La salud es una prioridad, es muy productiva, y depende de la educación

En primer lugar la salud es una prioridad debido al estado en nuestro país. Las cifras indican que Argentina posee un buen estado de salud de la población que además parecía haber mejorado en los últimos años según se deja concluir por el descenso de la mortalidad infantil y el aumento de la expectativa de vida al nacer. Sin embargo, la distribución de los beneficios es muy asimétrica, con una gran variación regional. En cuanto a la mortalidad total, predominan las causas vasculares como en el mundo desarrollado, pero nuevamente en este punto se observan fuertes asimetrías siendo muy importantes las enfermedades infecciosas en el norte, una característica de países subdesarrollados. A la inequidad en la distribución de la salud hay que sumarle una población envejecida con 28% de los habitantes menores de 15 años y 10% con 65 o más años de edad, hecho que agrega una pesada carga al sistema previsional. El cataclismo económico del último semestre ha desabastecido los hospitales al nivel de la emergencia, aumentado los índices de desnutrición, y hay que ver lo que vaya a ocurrir con la mortalidad cardiovascular, cuya tasa aumenta casi al doble con la desocupación según se ha visto en la Rusia post-comunista, en los obreros desocupados de Gran Bretaña, y en la Alemania del Este reunificada. Por otro lado el gasto de salud en Argentina es ineficiente, y en mi opinión, bajo, si se lo compara con países desarrollados.

Además, la buena salud genera riqueza y es uno de los motores del desarrollo sustentable. Invertir en salud es un negocio formidable para la economía de una nación. La salud, medida como expectativa de vida al nacer, y el “ingreso per capita” se correlacionan positivamente (World Bank, World Development Indicators 1999; World Bank DC, 1999. En: http://www-wds.worldbank.org/); los países con mayor ingreso per capita poseen mayor expectativa de vida al nacer. Por otro lado, la carga impuesta por la enfermedad a una sociedad, determinada como los días de vida perdidos por muertes precoces más aquellos vividos con una dishabilidad también es mayor en los países más pobres, con una enorme parte del impacto producida por enfermedades contagiosas, las cuales se asocian más al estado de ciertas condiciones sanitarias mínimas (Basic Indicators. In: World Health Organization. Health systems: improving performance. World Health Report 2000.). Además, la probabilidad de morir es mayor en las naciones más pobres, prácticamente a todas las edades.

En opinión de Bloom y Canning, de Harvard y Belfast respectivamente (Bloom DE, Canning D. The health and wealth of nations. Science 2000; 287: 1207-9), la enfermedad como problema social puede afectar la productividad de una nación: debido a que las poblaciones con mejores niveles de salud tenderían a poseer mejores condiciones de productividad, las poblaciones más sanas tienden a invertir más en educación, la longevidad aumenta el ahorro provisional que a su vez promueve la inversión, y la caída en las tasas de mortalidad infantil y perinatal se asocian a un aumento de la fuerza laboral en pocos años. La caída de la mortalidad infantil predice que un país va a comenzar en breve a crecer económicamente. Por otro lado, un país con 5 años más de expectativa de vida al nacer crecerá 0,3% a 0,5% por año más rápido que su contrapartida con peor salud.

Pero la salud depende ante todo de la educación. El conocimiento es probablemente el factor que más profundamente afecta el desarrollo de un país; se ha tomado el ejemplo de Korea del Sur donde el éxito obtenido en términos de crecimiento económico y mejoría de sus estándares de salud se atribuye al manejo que esa nación realizó en el área del conocimiento (tecnología, educación) (World Development Report 1998/99: Knowledge for Development. New York 1999. Oxford University Press). Medicamente hablando, las personas mejor educadas son más sanas: viven más y padecen menor número de enfermedades (Goldman D, Lakdawalla D. Understanding health disparities across education groups. National Bureau of Econimic Research Working Paper No. w8328, June 2001. http://www. nber.org/papers/w8328), lo que ha permitido hipotetizar que invertir en áreas de desarrollo no estrictamente médicas (como ser el caso de la escolaridad) tendría un fuerte impacto en la salud de la población (Pincus T, Esther R, DeWalt DA, Callahan LF. Social conditions and self-management are more powerful determinants of health than access to care. Annals of Internal Medicine 1998; Vol. 129: 406-411). La alfabetización materna es un caso paradigmático; si se siguen los datos provistos por la Organización Mundial de la Salud es posible encontrar una estrecha correlación entre el grado de alfabetización de las madres y la tasa de mortalidad materna a lo largo de las diferentes regiones del planeta. Aún considerando variaciones debidas al grado de cobertura otorgado por el sistema sanitario es innegable que a mayor alfabetización, menor mortalidad materna; resultados similares se han obtenido al investigar las relaciones entre cáncer de mama y alfabetización de las mujeres, y entre otros parámetros de salud y el nivel de instrucción de la población. En los países pobres invertir en educación es una prioridad sanitaria y un mínimo de escolaridad es una medida costo-efectiva para mejorar la salud de todos (World Bank. World Development Report 1993: Investing in health. New York 1993. Oxford University Press).

Llamativamente las relaciones entre salud y educación no se limitan a países emergentes; entre las personas que sufren un infarto agudo de miocardio las menos instruidas mueren más, y en Estados Unidos se ha observado que la mortalidad por todas las causas luego de los 25 años de edad disminuye sensiblemente a medida que aumenta el número de años de instrucción recibidos; esta asociación se ha reproducido en otros estudios y en países tales como Holanda, Noruega, Inglaterra, y Finlandia. Más aún, se ha visto que la intervención en la comunidad con planes educativos es capaz de reducir la prevalencia de = factores de riesgo coronario y otras afecciones. La mortalidad por todas las causas se distribuye conformando un gradiente a través de los diferentes niveles educativos y si bién las diferencias socioeconómicas explican parte del efecto todavía queda un importante lugar para la instrucción en sí como fuente de salud (Kaplan GA, Keil JE. Special report: socioeconomic factors and cardiovascular disease: a review of the literature. Circulation 1993; Vol. 88: 1973-1998). Nuevamente en USA, no terminar los estudios escolares superiores se asocia a un aumento considerable de las probabilidades de padecer artritis, ataque cardíaco, diabetes, epilepsia, ataque cerebral, y otras enfermedades crónicas antes de los 65 años de edad (Pincus T, Callahan LF, Burkhauser RV. Most chronic diseases are reported more frecquently by individuals with fewer than 12 years of formal education in the age 18-64 United States population. Journal of Chronic Diseas 1987; Vol. 40: 865-74). Pero con poca educación no solo se vive menos, sino que además se vive peor. En un censo de salud realizado entre 1996 y 1997 en Canadá, solamente el 19% de las personas con instrucción secundaria incompleta reportó que su salud fuera excelente, contra el 30% de las personas con estudios universitarios. Las personas con más años de escolaridad no solo se sienten mejor de salud, sino que además ganan más dinero, como ha sido demostrado permanentemente en los estudios macroeconómicos.

Como conclusión entonces. Los 35 años más de expectativa de vida que puede disfrutar el mundo desarrollado hoy en día en comparación con cien años atrás es un privilegio de los grupos más educados; el problema sanitario es urgente, es verdad, pero saber más y mejores cosas es el núcleo de la problemática humana; como observa Aristóteles en su Política: “...que el legislador debe ocuparse sobre todo de la educación de los jóvenes, nadie lo discutiría. De hecho, en las ciudades donde no ocurre así, eso daña los regímenes políticos...”, y era Platón quien contaba de unos famosos médicos tracios que advertían jamás intentar curar el cuerpo sin atender primero al alma del paciente, la cual se curaba con sabiduría. La educación es un valor con profundos efectos en todas las áreas de la persona y los datos en salud no hacen más que acentuar la urgencia de políticas destinadas a que la gente sepa más y mejor, considerando que quien más sabe, más desea saber, al igual que quien más vive, más desea vivir.

Por qué la salud debe ser prioritaria

En primer lugar la salud es una prioridad debido al estado de la misma en nuestro país. Las cifras indican que Argentina posee un buen estado de salud de la población que además parecía haber mejorado en los últimos años según se deja concluir por el descenso de la mortalidad infantil y el aumento de la expectativa de vida al nacer. Sin embargo, la distribución de los beneficios es muy asimétrica, con una gran variación regional. En cuanto a la mortalidad total, predominan las causas vasculares como en el mundo desarrollado, pero nuevamente en este punto se observan fuertes asimetrías siendo muy importantes las enfermedades infecciosas en el norte, una característica de países subdesarrollados. A la inequidad en la distribución de la salud hay que sumarle una población envejecida con 28% de los habitantes menores de 15 años y 10% con 65 o más años de edad, hecho que agrega una pesada carga al sistema previsional. El cataclismo económico del último semestre ha desabastecido los hospitales al nivel de la emergencia, aumentado los índices de desnutrición, y hay que ver lo que vaya a ocurrir con la mortalidad cardiovascular, cuya tasa aumenta casi al doble con la desocupación según se ha visto en la Rusia post-comunista, en los obreros desocupados de Gran Bretaña, y en la Alemania del Este reunificada. Por otro lado el gasto de salud en Argentina es ineficiente, y en mi opinión, bajo, si se lo compara con países desarrollados.

Además, la buena salud genera riqueza y es uno de los motores del desarrollo sustentable. Invertir en salud es un negocio formidable para la economía. La salud, medida como expectativa de vida al nacer, y el “ingreso per capita” se correlacionan positivamente (World Bank, World Development Indicators 1999; World Bank DC, 1999. En: http://www-wds.worldbank.org/); los países con mayor ingreso per capita poseen mayor expectativa de vida al nacer. Por otro lado, la carga impuesta por la enfermedad a una sociedad, determinada como los días de vida perdidos por muertes precoces más aquellos vividos con una dishabilidad también es mayor en los países más pobres, con una enorme parte del impacto producida por enfermedades contagiosas, las cuales se asocian más al estado de ciertas condiciones sanitarias mínimas (Basic Indicators. In: World Health Organization. Health systems: improving performance. World Health Report 2000.). Además, la probabilidad de morir es mayor en las naciones más pobres, prácticamente a todas las edades.

En opinión de Bloom y Canning, de Harvard y Belfast respectivamente (Bloom DE, Canning D. The health and wealth of nations. Science 2000; 287: 1207-9), la enfermedad como problema social puede afectar la productividad de una nación: debido a que las poblaciones con mejores niveles de salud tenderían a poseer mejores condiciones de productividad, las poblaciones más sanas tienden a invertir más en educación, la longevidad aumenta el ahorro provisional que a su vez promueve la inversión, y la caída en las tasas de mortalidad infantil y perinatal se asocian a un aumento de la fuerza laboral en pocos años. La caída de la mortalidad infantil predice que un país va a comenzar en breve a crecer económicamente. Por otro lado, un país con 5 años más de expectativa de vida al nacer crecerá 0,3% a 0,5% por año más rápido que su contrapartida con peor salud.

Pero sucede que la salud depende ante todo de la educación. El conocimiento es probablemente el factor que más profundamente afecta el desarrollo de un país; se ha tomado el ejemplo de Korea del Sur donde el éxito obtenido en términos de crecimiento económico y mejoría de sus estándares de salud se atribuye al manejo que esa nación realizó en el área del conocimiento (tecnología, educación) (World Development Report 1998/99: Knowledge for Development. New York 1999. Oxford University Press). Medicamente hablando, las personas mejor educadas son más sanas: viven más y padecen menor número de enfermedades (Goldman D, Lakdawalla D. Understanding health disparities across education groups. National Bureau of Econimic Research Working Paper No. w8328, June 2001. http://www. nber.org/papers/w8328), lo que ha permitido hipotetizar que invertir en áreas de desarrollo no estrictamente médicas (como ser el caso de la escolaridad) tendría un fuerte impacto en la salud de la población (Pincus T, Esther R, DeWalt DA, Callahan LF. Social conditions and self-management are more powerful determinants of health than access to care. Annals of Internal Medicine 1998; Vol. 129: 406-411). La alfabetización materna es un caso paradigmático; si se siguen los datos provistos por la Organización Mundial de la Salud es posible encontrar una estrecha correlación entre el grado de alfabetización de las madres y la tasa de mortalidad materna a lo largo de las diferentes regiones del planeta. Aún considerando variaciones debidas al grado de cobertura otorgado por el sistema sanitario es innegable que a mayor alfabetización, menor mortalidad materna; resultados similares se han obtenido al investigar las relaciones entre cáncer de mama y alfabetización de las mujeres, y entre otros parámetros de salud y el nivel de instrucción de la población. En los países pobres invertir en educación es una prioridad sanitaria y un mínimo de escolaridad es una medida costo-efectiva para mejorar la salud de todos (World Bank. World Development Report 1993: Investing in health. New York 1993. Oxford University Press).

Llamativamente las relaciones entre salud y educación no se limitan a países emergentes; entre las personas que sufren un infarto agudo de miocardio las menos instruidas mueren más, y en Estados Unidos se ha observado que la mortalidad por todas las causas luego de los 25 años de edad disminuye sensiblemente a medida que aumenta el número de años de instrucción recibidos; esta asociación se ha reproducido en otros estudios y en países tales como Holanda, Noruega, Inglaterra, y Finlandia. Más aún, se ha visto que la intervención en la comunidad con planes educativos es capaz de reducir la prevalencia de = factores de riesgo coronario y otras afecciones. La mortalidad por todas las causas se distribuye conformando un gradiente a través de los diferentes niveles educativos y si bién las diferencias socioeconómicas explican parte del efecto todavía queda un importante lugar para la instrucción en sí como fuente de salud (Kaplan GA, Keil JE. Special report: socioeconomic factors and cardiovascular disease: a review of the literature. Circulation 1993; Vol. 88: 1973-1998). Nuevamente en USA, no terminar los estudios escolares superiores se asocia a un aumento considerable de las probabilidades de padecer artritis, ataque cardíaco, diabetes, epilepsia, ataque cerebral, y otras enfermedades crónicas antes de los 65 años de edad (Pincus T, Callahan LF, Burkhauser RV. Most chronic diseases are reported more frecquently by individuals with fewer than 12 years of formal education in the age 18-64 United States population. Journal of Chronic Diseas 1987; Vol. 40: 865-74). Pero con poca educación no solo se vive menos, sino que además se vive peor. En un censo de salud realizado entre 1996 y 1997 en Canadá, solamente el 19% de las personas con instrucción secundaria incompleta reportó que su salud fuera excelente, contra el 30% de las personas con estudios universitarios. Las personas con más años de escolaridad no solo se sienten mejor de salud, sino que además ganan más dinero, como ha sido demostrado permanentemente en los estudios macroeconómicos.

Como conclusión entonces. Los 35 años más de expectativa de vida que puede disfrutar el mundo desarrollado hoy en día en comparación con cien años atrás es un privilegio de los grupos más educados; el problema sanitario es urgente, es verdad, pero saber más y mejores cosas es el núcleo de la problemática humana; como observa Aristóteles en su Política: “...que el legislador debe ocuparse sobre todo de la educación de los jóvenes, nadie lo discutiría. De hecho, en las ciudades donde no ocurre así, eso daña los regímenes políticos...”, y era Platón quien contaba de unos famosos médicos tracios que advertían jamás intentar curar el cuerpo sin atender primero al alma del paciente, la cual se curaba con sabiduría. La educación es un valor con profundos efectos en todas las áreas de la persona y los datos en salud no hacen más que acentuar la urgencia de políticas destinadas a que la gente sepa más y mejor, considerando que quien más sabe, más desea saber, al igual que quien más vive, más desea vivir.

La medicina académica como prioridad política

El médico–científico, es una especie en serio peligro de extinción. Lamentablemente la comunidad no repara suficientemente en este problema, aunque sus consecuencias pueden ser poderosamente negativas. En nuestro país, basta con recorrer los hospitales tradicionales o las cátedras de la facultad, para sentir una amarga nostalgia por un pasado cercano, dorado, pero "pasado al fin". No solo la investigación médica, sino también aquellas escuelas de medicina que hicieron historia, con sus dedicados maestros consagrados al estudio y a la enseñanza de los futuros profesionales, todo eso, ya pasó. Sin embargo el problema no es exclusivo de la Argentina; en los Estados Unidos, por ejemplo, hay cifras alarmantes que muestran un alejamiento progresivo por parte de los médicos, de las tareas de investigación.

La cantidad de médicos que solicitan u obtienen becas del Instituto Nacional de la Salud (NIH) se ha reducido progresivamente desde 1970, en relación a otras carreras asociadas a las ciencias biológicas (1). El número de médicos que solicitaron por primera vez una ayuda para la investigación en el NIH cayó un 31% desde 1994, lo que muestra una deserción progresiva por parte de los médicos jóvenes, de los rigores del laboratorio y la recolección de datos. Si se observa a los estudiantes, entre los graduados en 1989 un 14% poseían un fuerte deseo en la investigación como carrera, comparado con un 10% en 1996. El tema de los doctorados es también interesante (2); es verdad que globalmente los estudios de doctorado en el área de las ciencias biomédicas han crecido en las universidades americanas; pero este incremento obedece al mayor número de graduados, y por sobre todo, a la enorme inmigración de doctorandos extranjeros (Ver gráfico); además, la mayoría de las tesis no pertenecen a médicos.

Si no hay médicos dedicados a la investigación, sencillamente es difícil que puedan haber adelantos en el área de salud; el médico es la persona mejor situada para transmitir los conocimientos obtenidos en la investigación básica, a la cama del enfermo y finalmente a la sociedad toda. Y más aún, en definitiva toda la investigación del hombre, en todas las áreas, va orientada hacia el bienestar del mismo, y en ese orden la medicina es una de las profesiones más calificadas para orientar el desarrollo humano: ¿No es fundamental saber si la energía atómica, las ondas de radio, o las emanaciones de la combustión de hidrocarburos, afectan la salud? ¿No es importante acaso saber si es mejor trabajar ocho horas que catorce, si dormir siesta que no dormirla, o si comer grasa que no comerla? ¿Y la seguridad de los autos, los ascensores y los edificios? Indudablemente el desarrollo de las investigaciones en salud, ha sido una fuente enorme de beneficios para la humanidad, y uno de los estímulos más poderosos para la investigación en otras áreas.

Es muy posible que se confundan políticos, economistas y administradores, al ver la actividad académica como un lujo; después de todo, ¿no ha sido la innovación y los departamentos de desarrollo (3), donde hombres dan rienda suelta a sus inspiraciones vocacionales, el motor del crecimiento americano y mundial? Se podrá opinar lo que se quiera, pero el agua potable, las vacunas, los antibióticos, el control materno, y el control de la presión arteria, salvan vidas; y muchas vidas. Es verdad que el gasto en salud es exorbitante; en los Estados Unidos, por ejemplo, este llega al 15% del producto bruto interno; pero probablemente "muchos de los factores que vayan a mejorar la salud y bajar los costos en el futuro, se hallan ligados a nuevos descubrimientos y desarrollos de la biotecnología" (4). Estos avances son impensables al margen de la medicina académica, la cual tiene como sitio natural de su desarrollo a las universidades, los hospitales universitarios, y todo sitio donde se respeten y sostengan las iniciativas personales para conocer más y mejor la realidad, en forma científica.

Entonces cabe cerrar este comentario refiriéndonos a la Universidad. La Universidad es una de las instituciones más características de occidente; su espíritu nació con las preguntas de los filósofos griegos en el siglo VII antes de Cristo, cobró cuerpo en la academia de Platón en el siglo IV, y luego de una larga gestación, dio a luz en Europa, en el 1189 en Bologna, con un edicto del papa Clemente III, y en París, en 1209, con un edicto del papa Inocencio III. La Universidad nació por la vocación por saber, y los edictos intentaron dar independencia a esos jóvenes inquietos, ante la intromisión de los poderes de la época. El problema es que "muchas universidades modernas fueron creadas expresamente sobre principios utilitarios" (5), y habrá que ver si la primacía de la "utilidad" es capaz de sostener el espíritu universitario. ¿Dónde habrá una respuesta, entonces, para la crisis de la medicina académica? ¿Qué nos dirá el que sabe? -"...El sabio indagará la sabiduría de los antiguos..." (6). Así que probablemente debamos consultar un poco la historia.

1. Rosenberg LE: "Physician-Scientist- Endangered and essential". Science, 1999; 283: 331-2

2. Garrison HH, Gerbi SA: "Education and employment patterns of U.S. Ph.D.'s in the biomedical sciences". FASEB J., 1998; 12: 139-148

3. Peters TJ, and Waterman RH: "In search of excellence". New York 1982, Warner Books.

4. Pardes H, Manton KG, Lander ES, Tolley D, Ullian A, Palmer H: "Effects of medical research on health care and the economy". Science, 1999; 283: 36

5. "Inside the knowledge factory". The Econimist, october 4ht, 1997: "A survey of universities"

6. Eclesiastés, 39, 1

Imágen: Número de PhDs otorgados por instituciones anorteamericanas. Los datos corresponden a los años: 1972, 1975, 1980, 1985, 1990, y 1995, y fueron tomados de Garrison HH y Gerbi SA, 1998

Pandemia de Gripe: ¿Un futuro previsible?

La actual pandemia de gripe porcina es un evento para el cual la comunidad científica dedicada a monitorear la salud global, se venía preparando desde hace algunos años (1). El tema venía siendo objeto de investigación debido a su implicancias en cuanto a la producción mundial de vacunas apropiadas, la regulación o no del tránsito de personas y bienes, los protocolos de manejo de crisis, la capacidad instalada para hacer frente a una demanda masiva de drogas complejas y requerimientos de asistencia ventilatoria avanzada. Ahora bien, como todo en la percepción humana, la recepción de un acontecimiento suele estar fuertemente condicionada por las experiencias pasadas de la misma índole. Cuando esta experiencia falta dentro de un límite de tiempo adecuado como para ser efectiva, como ha sido nuestro caso, entonces resta apelar a la memoria mítica, o volver a la investigación científica.

En un artículo recientemente publicado en el New England Journal of Medicine (2), un grupo de investigadores describe las características de 642 casos de S-OIV confirmados en Estados Unidos. El rango etario va de 3 meses a 81 años de edad, en los Estados Unidos 16% de los pacientes habían viajado recientemente a México, y 16% se asociaron a brotes en escuelas. El 94% de los casos se presentó con fiebre, 92% tenía tos, y 66% odinofagia. En 25% de los casos hubo diarrea, y 25% vómitos. Un 9% de los pacientes requirió hospitalización, con cuadros de pneumonía, falla respiratoria, y 2 casos fallecieron. Los autores sostienen que se confirman menos casos que los reales.

Hasta aquí un relato sencillo de las características actuales de esta nueva pandemia de gripe. La pregunta surge entonces respecto del futuro. En este sentido se han analizado las epidemias ocurridas entre 1918, 1919, 1957, 1963, 1968, y 1970. Estas pandemias se caracterizaron por un cambio en el subtipo de virus, corrimiento de la mortalidad hacia pacientes de edades más jóvenes, la aparición de oleadas sucesivas, mayor trasmisibilidad que la influenza estacional, y la distribución asimétrica del impacto de acuerdo a regiones geográficas diversas.  

Evidentemente de todos estos aspectos característicos del pasado, el más alarmante es el corrimiento de la edad de mayor riesgo de muerte. Aún cuando el la influenza estacional el mayor riesgo de muerte se hubica entre los ancianos, durante las pandemias esto cambia, y mueren más los pacientes jóvenes. En nuestro país parecería estar confirmándose esta tendencia, aunque es prematuro sacar conclusiones todavía. De todas formas, la historia científica de esta enfermedad no permite ser laxos a la hora de enfrentarla. La cosa parece recien comenzar, y muy probablemente en el futuro cercano tendremos nuevas escaramuzas, las cuales esperemos nos encuentren mejor aprendidos.  

1-     Michael T. Osterholm. Preparing for the Next Pandemic. Foreign Affaire, July/August 2005

2-     Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investigation Team.  Emergence of a Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus in Humans. N Engl j Med 2009; 360:2605-2615

3-     Mark A. Miller, M.D., Cecile Viboud, Ph.D., Marta Balinska, Ph.D., and Lone Simonsen, Ph.D. The Signature Features of Influenza Pandemics — Implications for Policy. N Engl J Med 2009; 360:2595-2598

Una geopolítica del envejecimiento

La pirámide poblacional a nivel mundial muestra a las claras que los humanos, como grupo, envejecemos. Esta modificación del perfil de la población conlleva modificaciones enormes en la naturaleza de la economía y la sociedad venidera. Vale la pena agregar que no se habla de un “futuro lejano”, sino muy por el contrario, del escenario de los próximos 10 a 15 años. Es interesante hacer notar que esta transformación no se distribuye de manera uniforme a través de las diferentes regiones, y que su heterogeneidad señala a su vez, características nuevas para el mundo de mañana.

La edad promedio mundial aumentará 9.3 años en los próximos 50 años, pero el aumento en EE.UU. será de 3.6 años. Es decir que, la estructura poblacional de EE.UU. se va a converger con la de los países sub-desarrollados (caso América Latina), y se va a alejar de la de los europeos.

Los países desarrollados han generado, luego de la segunda guerra mundial, el sistema de beneficencia social actual, con sus dos componentes principales que son asistencia médica universal y jubilación. Este sistema se basa en los aportes de la masa de trabajadores que sustentan al grupo de beneficiarios. La reducción de los aportes por desempleo o por “desaparición” del grupo de jóvenes, hace imposible el sistema. La paradoja es interesante porque muestra como, la seguridad de los mayores depende del trabajo de sus hijos. Al ritmo actual de crecimiento, para el 2040 se estima que los beneficios para la tercera edad requerirían un ¡12% adicional del PBI actual típico de un país desarrollado!

Las personas de la tercera edad poseen otros requerimientos. Más salud, menos educación y esparcimiento. Además, poseen una renta menor, menor capacidad de ahorro, y menor tendencia a invertir en desarrollos de avanzada. Los países más envejecidos poseerán junto a una reducción de su demanda la caída de su fuerza de trabajo, lo cual reducirá los beneficios para sus empresas y empeorará el círculo vicioso que desde ahora puede avizorarse. La consecuencia es que, las inversiones querrán abandonar el viejo mundo en busca de nuevos horizontes.

¿Cuáles son esos nuevos horizontes? El “nuevo mundo”; aquí, en promedio (Argentina es una excepción), las poblaciones serán más jóvenes, la fuerza productiva mayor, y las posibilidades para los inversionistas más redituables.

Ahora bien: a mí, médico, ¿qué? El punto es doble: por un lado, somos en gran medida los médicos quienes generamos el escenario, no solo con la reducción de la mortalidad a todas las edades sino también con las medidas de reducción de la fertilidad; y por el otro, es la medicina uno de los fuertes más importantes contra los cuales deberá ser probado el sistema de beneficencia de mañana. Sencillamente dicho: ¿quién pagará los remedios? Porque la costosa medicina moderna solo puede ser pagada por una clase media próspera, joven, y sana, y es consumida en su mayor parte por el grupo de mayores, retirados y por lo mismo, en gran medida empobrecidos. En cambio, en el mundo que se avecina, todo hace pensar que la mayoría de los jóvenes serán pobres.

Una última dilación: Los países con mayor juventud se caracterizan por mayor violencia; desde 1995, 16 de los países más jóvenes de la tierra han experimentado conflictos civiles armados serios. Además, el radicalismo islámico, por ejemplo, florece especialmente en países como Palestina (edad media: 16.8 años –año 2000-), Arabia Saudita (edad media: 18.8 años –año 2000-), Afganistán (18.1), Irak (18.8), y Pakistán (18.9). En estos lugares, el ciudadano típico es un adolescente. Esto es otro punto de interés crucial para la medicina, la violencia de los jóvenes. Un problema silenciado, siendo que es uno de los asuntos más importantes de la salud mundial. En Argentina, por ejemplo, poseemos una de las tasas de muerte por accidente de tránsito más alta del mundo, y uno de los factores de riesgo más importante para esta tragedia es que el conductor tenga menos de 23 años de edad. El homicidio, otro de los flagelos en alza, también se asocia a la edad joven, así como los problemas relacionados al alcohol y la drogadicción.

En síntesis, la evolución de la edad en la población es un dato clave a tener en cuenta no solo por los economistas y políticos al momento de pensar el mundo que viene, sino también para las ciencias de la salud. Así como en la vida personal aquella imagen del “qué seré cuando sea grande” permite dirigir las acciones del presente, de igual modo estas proyecciones son útiles para reorientar el esfuerzo presente. En definitiva, un intento más de poner sentido común en medio del… ¿caos?

El Problema de las Caídas en el Anciano

Es sumamente difícil definir una caída, especialmente a los efectos del diseño de estudios de investigación. Una definición posible sería aquella que diga que una caída es un “contacto intencional con el suelo que posee como factor causal más importante un defecto en los mecanismos destinados a mantener la bipedestación y la marcha. Desde el punto fenomenológico es

 muy sofisticado intentar demostrar la falla de estos mecanismos neuromusculares, pero se supone la misma cuando el estímulo ambiental para la caída es francamente inferior al esperado en condiciones normales.

La incidencia de caídas registrada varía según los trabajos, pero oscila entre el 28 y 35% para los mayores de 65 años, y entre el 32 y el 42% para los mayores de 75 años. Una persona que haya sufrido una caída adquiere un riesgo de 1.66 de volverse a caer en el año subsiguiente.

De todas las caídas el 44% ocurren en la propia vivienda en el caso de los hombres, y en el 65% en el caso de las mujeres, más de día que de noche, y especialmente durante los fríos meses de invierno. Casi un 50% de los pacientes internados en una institución geriátrica se ha caído el año previo a la realización del relevo de datos.

Las consecuencias más temidas de las caídas son la fractura (especialmente de cadera)  y el traumatismo de cráneo. Para la mujer blanca, el riesgo de fracturas a lo largo de su vida es del 20% para fracturas vertebrales, 15% para fracturas de la muñeca, y del 18% para fractura de cadera. En el caso de los hombres el riesgo de fractura de cadera a lo largo de toda su vida es del 6%; el pico de incidencia ocurre luego de los 85 años de edad. La incidencia aumenta asociada al aumento del riesgo de caídas y a disminución de la fortaleza ósea por osteoporosis.

Como factores de riesgo para la fractura de cadera se han identificado la edad avanzada, fractura de la madre, uso de psicofármacos, falta de ejercicio (especialmente caminata), incapacidad para levantarse de una silla sin ayuda, bradicardia inferior a 80 pulsaciones por minuto en reposo, entre los más importantes. La fractura de cadera en una mujer aumenta un 20% la mortalidad en el año subsiguiente a que ésta hubiere ocurrido, y el 50% de las mujeres que eran independientes antes de la fractura se vuelven dependientes luego de la misma.

Otras heridas son más comunes durante la internación, y en este sentido el diseño hospitalario (ausencia de escalones, ubicación de las camas a la vista de la estación de enfermería) es uno de los principales factores de protección.

Como intervenciones adecuadas para prevenir las fracturas vertebral y de cadera en la mujer, hormonoterapia de reemplazo (especialmente en el caso de las vertebrales), la actividad física, modificaciones del ambiente, ingesta de calcio, y el uso de pantalones protectores (con laterales acolchados).

El problema de las caídas es verdaderamente importante en el plano de la salud pública, y lo será más conforme la proporción de personas en riesgo aumenta en el todo social. Un punto central es la prevención mediante la recreación de un ambiente más seguro y el fortalecimiento mediante la actividad física.

La Salud y La Democracia Argentina

Los problemas de salud del país, en muchos casos expresión de tendencias globales en la materia, son una ocasión importante para reflexionar acerca de las vicisitudes de nuestro sistema político, y los desafíos que el mismo, o bien ya enfrenta, o seguramente habrá de enfrentar en un futuro cercano.

Según Raymond Aron[1] la democracia se articula entre dos expresiones fundamentales del derecho de las personas; una, es la que enfatiza los derechos individuales, y que encuentra su mejor formulación en los reclamos de libertad; la otra, es un impulso que enfatiza las obligaciones de la comunidad para con todos sus componentes individualmente, y es la igualdad. Podríamos aventurar que la equidad comienza por la salud, o no hay equidad posible. Toda otra igualdad entre los miembros de la comunidad política presupone una sobreabundancia de justicia distributiva, si se me permite la expresión, en éste campo. Sólo la equidad en salud garantiza la igualdad en el derecho a la vida, obviamente el primero de todos los derechos.

Veamos entonces de manera ordenada, primero lo atingente a la equidad y luego los aspectos del uso de la libertad de los ciudadanos, que se relacionan de manera más directa con la salud.

La salud y el dilema de la equidad

La salud no se distribuye equitativamente entre los argentinos. En nuestro país observamos que las provincias con mayor nivel de ingreso per capita ostentan mejores indicadores de educación y salud. Capital Federal está lejos del resto, con niveles comparables a los de países desarrollados, y las provincias con menor nivel de ingreso per capita tienen indicadores de salud y educación alarmantes. Los datos que hemos podido analizar personalmente^[2] muestran que en la Argentina existe una fuerte correlación entre nivel de ingreso, grado de educación y nivel de salud. Para darnos una idea de lo que venimos diciendo, baste considerar que la esperanza de vida en la Ciudad de Buenos Aires es de 75 años, mientras que en la Provincia de Buenos Aires desciende a los 72 años, y en Jujuy o Formosa a 65 años aproximadamente. Más aún, estudiada la Ciudad de Buenos Aires, ha podido observarse que la edad promedio al morir en los barrios del sur, linderos con el Riachuelo, es de 68 años de edad, mientras que en Barrio Norte, Recoleta, o Nuñez, llega a los 80 años. Existe una alta correlación entre ingreso anual per capita, salud (mortalidad infantil), y educación (proporción de la población económicamente activa con secundario completo). A su vez, al medir la relación entre estas variables en las provincias argentinas se obtuvo que existe un fenómeno bastante llamativo. El PBI per capita es función de la condiciones sociales, y a su vez, las condiciones sociales son función del PBI per capita. A mayor nivel educativo de la población económicamente activa (PEA) y menor tasa de mortalidad infantil, mayor es el nivel de PBI per capita de las provincias. Tanto para 1991 como para 2001, la regresión mostró una relación significativa entre mayor educación, menor mortalidad infantil y mayor ingreso, y las provincias con menor mortalidad infantil son más educadas y más ricas.

La experiencia internacional confirma estos hallazgos. Sólo el estado socioeconómico y el nivel educativo de la persona pueden explicar efectivamente gran parte del riesgo de adquirir las enfermedades más frecuentes y serias de la humanidad,^[3] y de morir a consecuencia de ellas.^[4] A modo de ejemplo, se ha visto que la longevidad más allá de los 80 años se debe mayoritariamente a factores socio-económicos, nutricionales, y de la historia de la persona, y no a determinantes genéticos. La esperanza de vida se hereda tan solo en un 20 a 25%  y el resto es una característica propia del individuo profundamente afectada por sus circunstancias personales y ambientales.^[5] De entre todos estos factores la educación es quizás el más importante.^[6] Por ejemplo, cuatro estudios referidos al impacto de la educación de los padres en la salud de sus hijos pudieron demostrar que:^[7] en 20 países de África, si la madre sabe leer o accede a los medios (TV, radio), sus hijos serán más altos. En Tanzania, si la madre fue a la escuela, el niño comienza, a su vez, la escuela a edad más temprana; además, si los padres saben leer, hay mayor probabilidad de que el niño vaya a la escuela. En Perú, el número de años de escolaridad de la madre ha demostrado ser directamente proporcional a la talla del niño. Y por último en Madagascar, el número de años de escuela del padre determina la probabilidad de que el niño visite al médico, y el número de años de escuela de la madre determina que se hagan cuidados durante el embarazo, además de que modifica la talla final del niño (los hijos de madres con más años de escuela serán más altos, independientemente de otros factores).

El Ingreso es otro factor de riesgo fundamental. todos los estudios demuestran que la cantidad de enfermedad es mayor en los países más pobres. Los países con menor ingreso per capita poseen menor expectativa de vida al nacer,[8] mayor mortalidad infantil,[9] y una carga impuesta por la enfermedad (medida con indicadores de mortalidad precoz e incapacidad) muy superior a la de las naciones más ricas. Para dar sólo un ejemplo, la probabilidad de morir al momento del nacimiento es un 100% mayor para un niño nacido en un país subdesarrollado que para su contrapartida europea. Cada 1.000 nacidos con vida, durante el año subsiguiente morirán 4 si son de Canadá, 20 si de Méjico,[10] 36 si viven en la provincia de Formosa, y 200 si hablamos de angoleños.

La salud y el dilema de la libertad

Pero la salud no solo desafía nuestras nociones más elementales de equidad e igualdad en la democracia. También representan una exigencia muy particular para la libertad. Básicamente, esto es así especialmente a nivel de la responsabilidad en cuanto a la utilización de los recursos.

El precio de insumos médicos, tecnología, y servicios de salud, junto a la cantidad utilizada de los mismos, y al modo de administración de dichos recursos, son los factores que determinan el gasto en salud. El mismo es enorme, y en aumento en todo el mundo. Si la utilización de dichos recursos por parte de prestadores y usuarios es irresponsable, indefectiblemente nos vemos todos perjudicados. Esta dinámica queda muy bien de manifiesto si se analiza la que ha sido denominada “Tragedia de lo común”[11]. Según este planteo, si todos los integrantes de una comunidad utilizan un mismo recurso, cada uno obtiene ganancias individuales, repartiendo los costos. La inmoderación en el provecho que algunos miembros busquen obtener de dicho recurso, hace que, los costos adicionales, nuevamente se repartan entre toda la comunidad, y no así los beneficios. Luego la salida es, o bien el incremento de los recursos, opción evidentemente limitada debido al carácter finito de los mismos, o bien apelando a la buena conciencia de los miembros de la comunidad. Este último planteo suele justamente perjudicar a los buenos, quienes se ven postergados, frente a los inescrupulosos que, indiferentes a lo común, utilizan dichos recursos como propios. Luego la única salida al dilema, no es técnica, sino ética, y tiene que ver con el modo de legislar, y de respetar la ley. O la comunidad acierta a acordar un uso responsable de los recursos de salud, hecho que evidentemente pondrá límites a la libertad, o la salud de todos está en riesgo.

Conclusiones

La salud, tanto desde su aspecto problemático, esto es, la enfermedad y sus secuelas, como desde el ingente número de acciones y sistemas que la sociedad pone en juego para asegurar su pervivencia, desafía a la democracia. Desafía la búsqueda de equidad que la misma conlleva, y nos obliga a imponer limitaciones éticas al uso de los escasos recursos con que contamos para ser sanos, siempre buscando el bien común. Responsabilidad, moderación, equidad, justicia social, son todos puntos de encuentro entre la salud como conquista colectiva, y la capacidad de la democracia para promover un futuro mejor.

[1] Raymond Aron. Introduction à la philosophie politique. Éditions de fallois, Paris, 1997, p. 64

[2] Cenzon E, Regazzoni CJ. “Salud, Educación, y Crecimiento en Argentina”. S.E.C. Salud, Educación, y Desarrollo –Instituto para el estudio del desarrollo humano- Fundación Para el Cambio, Documento de Trabajo, 2005

[3] Murray CJL, Lopez AD. “Mortality by cause for eight regions of the world: global burden of disease study”. Lancet, 1997; vol. 349, p.: 1269-1276; WHO & UNAIDS,”AIDS Now world’s fourth biggest killer”. Science, 1999; vol. 284, p.: 1101.

[4] Kaplan GA, ibidem

[5] Finch CE, Tanzi RE. “Genetics of aging”. Science, 1997; vol. 278, p.: 407-411.

[6] Pincus T, Esther R, DeWalt DA, Callahan LF. “Social conditions and self-management are more powerful determinants of health than access to care”. Annals of Internal Medicine, 1998; vol. 129, p.: 406-411.

[7] OECD DEVELOPMENT CENTRE. POLICY BRIEF No. 19. Christian Morrisson: Health, Education, and Poverty reduction.

[8] World Ban. World Development Indicators 1999, Washington DC, 1999. http://www-wds.worldbank.org/

[9] Basic Indicators. In: World Health Organization. Health systems: improving performance. World Health Report 2000.

[10] Estadísticas del año 2005. U.S. Census Bureau, International Database.

[11] Garret Hardin. The tragedy of the commons. Science 1968; 162: 1243