En opinión de Bloom y Canning, de Harvard y Belfast respectivamente (Bloom DE, Canning D. The health and wealth of nations. Science 2000; 287: 1207-9), la enfermedad como problema social puede afectar la productividad de una nación: debido a que las poblaciones con mejores niveles de salud tenderían a poseer mejores condiciones de productividad, las poblaciones más sanas tienden a invertir más en educación, la longevidad aumenta el ahorro provisional que a su vez promueve la inversión, y la caída en las tasas de mortalidad infantil y perinatal se asocian a un aumento de la fuerza laboral en pocos años. La caída de la mortalidad infantil predice que un país va a comenzar en breve a crecer económicamente. Por otro lado, un país con 5 años más de expectativa de vida al nacer crecerá 0,3% a 0,5% por año más rápido que su contrapartida con peor salud.
Pero la salud depende ante todo de la educación. El conocimiento es probablemente el factor que más profundamente afecta el desarrollo de un país; se ha tomado el ejemplo de Korea del Sur donde el éxito obtenido en términos de crecimiento económico y mejoría de sus estándares de salud se atribuye al manejo que esa nación realizó en el área del conocimiento (tecnología, educación) (World Development Report 1998/99: Knowledge for Development. New York 1999. Oxford University Press). Medicamente hablando, las personas mejor educadas son más sanas: viven más y padecen menor número de enfermedades (Goldman D, Lakdawalla D. Understanding health disparities across education groups. National Bureau of Econimic Research Working Paper No. w8328, June 2001. http://www. nber.org/papers/w8328), lo que ha permitido hipotetizar que invertir en áreas de desarrollo no estrictamente médicas (como ser el caso de la escolaridad) tendría un fuerte impacto en la salud de la población (Pincus T, Esther R, DeWalt DA, Callahan LF. Social conditions and self-management are more powerful determinants of health than access to care. Annals of Internal Medicine 1998; Vol. 129: 406-411). La alfabetización materna es un caso paradigmático; si se siguen los datos provistos por la Organización Mundial de la Salud es posible encontrar una estrecha correlación entre el grado de alfabetización de las madres y la tasa de mortalidad materna a lo largo de las diferentes regiones del planeta. Aún considerando variaciones debidas al grado de cobertura otorgado por el sistema sanitario es innegable que a mayor alfabetización, menor mortalidad materna; resultados similares se han obtenido al investigar las relaciones entre cáncer de mama y alfabetización de las mujeres, y entre otros parámetros de salud y el nivel de instrucción de la población. En los países pobres invertir en educación es una prioridad sanitaria y un mínimo de escolaridad es una medida costo-efectiva para mejorar la salud de todos (World Bank. World Development Report 1993: Investing in health. New York 1993. Oxford University Press).
Llamativamente las relaciones entre salud y educación no se limitan a países emergentes; entre las personas que sufren un infarto agudo de miocardio las menos instruidas mueren más, y en Estados Unidos se ha observado que la mortalidad por todas las causas luego de los 25 años de edad disminuye sensiblemente a medida que aumenta el número de años de instrucción recibidos; esta asociación se ha reproducido en otros estudios y en países tales como Holanda, Noruega, Inglaterra, y Finlandia. Más aún, se ha visto que la intervención en la comunidad con planes educativos es capaz de reducir la prevalencia de = factores de riesgo coronario y otras afecciones. La mortalidad por todas las causas se distribuye conformando un gradiente a través de los diferentes niveles educativos y si bién las diferencias socioeconómicas explican parte del efecto todavía queda un importante lugar para la instrucción en sí como fuente de salud (Kaplan GA, Keil JE. Special report: socioeconomic factors and cardiovascular disease: a review of the literature. Circulation 1993; Vol. 88: 1973-1998). Nuevamente en USA, no terminar los estudios escolares superiores se asocia a un aumento considerable de las probabilidades de padecer artritis, ataque cardíaco, diabetes, epilepsia, ataque cerebral, y otras enfermedades crónicas antes de los 65 años de edad (Pincus T, Callahan LF, Burkhauser RV. Most chronic diseases are reported more frecquently by individuals with fewer than 12 years of formal education in the age 18-64 United States population. Journal of Chronic Diseas 1987; Vol. 40: 865-74). Pero con poca educación no solo se vive menos, sino que además se vive peor. En un censo de salud realizado entre 1996 y 1997 en Canadá, solamente el 19% de las personas con instrucción secundaria incompleta reportó que su salud fuera excelente, contra el 30% de las personas con estudios universitarios. Las personas con más años de escolaridad no solo se sienten mejor de salud, sino que además ganan más dinero, como ha sido demostrado permanentemente en los estudios macroeconómicos.
Como conclusión entonces. Los 35 años más de expectativa de vida que puede disfrutar el mundo desarrollado hoy en día en comparación con cien años atrás es un privilegio de los grupos más educados; el problema sanitario es urgente, es verdad, pero saber más y mejores cosas es el núcleo de la problemática humana; como observa Aristóteles en su Política: “...que el legislador debe ocuparse sobre todo de la educación de los jóvenes, nadie lo discutiría. De hecho, en las ciudades donde no ocurre así, eso daña los regímenes políticos...”, y era Platón quien contaba de unos famosos médicos tracios que advertían jamás intentar curar el cuerpo sin atender primero al alma del paciente, la cual se curaba con sabiduría. La educación es un valor con profundos efectos en todas las áreas de la persona y los datos en salud no hacen más que acentuar la urgencia de políticas destinadas a que la gente sepa más y mejor, considerando que quien más sabe, más desea saber, al igual que quien más vive, más desea vivir.
Llamativamente las relaciones entre salud y educación no se limitan a países emergentes; entre las personas que sufren un infarto agudo de miocardio las menos instruidas mueren más, y en Estados Unidos se ha observado que la mortalidad por todas las causas luego de los 25 años de edad disminuye sensiblemente a medida que aumenta el número de años de instrucción recibidos; esta asociación se ha reproducido en otros estudios y en países tales como Holanda, Noruega, Inglaterra, y Finlandia. Más aún, se ha visto que la intervención en la comunidad con planes educativos es capaz de reducir la prevalencia de = factores de riesgo coronario y otras afecciones. La mortalidad por todas las causas se distribuye conformando un gradiente a través de los diferentes niveles educativos y si bién las diferencias socioeconómicas explican parte del efecto todavía queda un importante lugar para la instrucción en sí como fuente de salud (Kaplan GA, Keil JE. Special report: socioeconomic factors and cardiovascular disease: a review of the literature. Circulation 1993; Vol. 88: 1973-1998). Nuevamente en USA, no terminar los estudios escolares superiores se asocia a un aumento considerable de las probabilidades de padecer artritis, ataque cardíaco, diabetes, epilepsia, ataque cerebral, y otras enfermedades crónicas antes de los 65 años de edad (Pincus T, Callahan LF, Burkhauser RV. Most chronic diseases are reported more frecquently by individuals with fewer than 12 years of formal education in the age 18-64 United States population. Journal of Chronic Diseas 1987; Vol. 40: 865-74). Pero con poca educación no solo se vive menos, sino que además se vive peor. En un censo de salud realizado entre 1996 y 1997 en Canadá, solamente el 19% de las personas con instrucción secundaria incompleta reportó que su salud fuera excelente, contra el 30% de las personas con estudios universitarios. Las personas con más años de escolaridad no solo se sienten mejor de salud, sino que además ganan más dinero, como ha sido demostrado permanentemente en los estudios macroeconómicos.
Como conclusión entonces. Los 35 años más de expectativa de vida que puede disfrutar el mundo desarrollado hoy en día en comparación con cien años atrás es un privilegio de los grupos más educados; el problema sanitario es urgente, es verdad, pero saber más y mejores cosas es el núcleo de la problemática humana; como observa Aristóteles en su Política: “...que el legislador debe ocuparse sobre todo de la educación de los jóvenes, nadie lo discutiría. De hecho, en las ciudades donde no ocurre así, eso daña los regímenes políticos...”, y era Platón quien contaba de unos famosos médicos tracios que advertían jamás intentar curar el cuerpo sin atender primero al alma del paciente, la cual se curaba con sabiduría. La educación es un valor con profundos efectos en todas las áreas de la persona y los datos en salud no hacen más que acentuar la urgencia de políticas destinadas a que la gente sepa más y mejor, considerando que quien más sabe, más desea saber, al igual que quien más vive, más desea vivir.
El médico–científico, es una especie en serio peligro de extinción. Lamentablemente la comunidad no repara suficientemente en este problema, aunque sus consecuencias pueden ser poderosamente negativas. En nuestro país, basta con recorrer los hospitales tradicionales o las cátedras de la facultad, para sentir una amarga nostalgia por un pasado cercano, dorado, pero "pasado al fin". No solo la investigación médica, sino también aquellas escuelas de medicina que hicieron historia, con sus dedicados maestros consagrados al estudio y a la enseñanza de los futuros profesionales, todo eso, ya pasó. Sin embargo el problema no es exclusivo de la Argentina; en los Estados Unidos, por ejemplo, hay cifras alarmantes que muestran un alejamiento progresivo por parte de los médicos, de las tareas de investigación.
La cantidad de médicos que solicitan u obtienen becas del Instituto Nacional de la Salud (NIH) se ha reducido progresivamente desde 1970, en relación a otras carreras asociadas a las ciencias biológicas (1). El número de médicos que solicitaron por primera vez una ayuda para la investigación en el NIH cayó un 31% desde 1994, lo que muestra una deserción progresiva por parte de los médicos jóvenes, de los rigores del laboratorio y la recolección de datos. Si se observa a los estudiantes, entre los graduados en 1989 un 14% poseían un fuerte deseo en la investigación como carrera, comparado con un 10% en 1996. El tema de los doctorados es también interesante (2); es verdad que globalmente los estudios de doctorado en el área de las ciencias biomédicas han crecido en las universidades americanas; pero este incremento obedece al mayor número de graduados, y por sobre todo, a la enorme inmigración de doctorandos extranjeros (Ver gráfico); además, la mayoría de las tesis no pertenecen a médicos.
Si no hay médicos dedicados a la investigación, sencillamente es difícil que puedan haber adelantos en el área de salud; el médico es la persona mejor situada para transmitir los conocimientos obtenidos en la investigación básica, a la cama del enfermo y finalmente a la sociedad toda. Y más aún, en definitiva toda la investigación del hombre, en todas las áreas, va orientada hacia el bienestar del mismo, y en ese orden la medicina es una de las profesiones más calificadas para orientar el desarrollo humano: ¿No es fundamental saber si la energía atómica, las ondas de radio, o las emanaciones de la combustión de hidrocarburos, afectan la salud? ¿No es importante acaso saber si es mejor trabajar ocho horas que catorce, si dormir siesta que no dormirla, o si comer grasa que no comerla? ¿Y la seguridad de los autos, los ascensores y los edificios? Indudablemente el desarrollo de las investigaciones en salud, ha sido una fuente enorme de beneficios para la humanidad, y uno de los estímulos más poderosos para la investigación en otras áreas.
La actual pandemia de gripe porcina es un evento para el cual la comunidad científica dedicada a monitorear la salud global, se venía preparando desde hace algunos años (1). El tema venía siendo objeto de investigación debido a su implicancias en cuanto a la producción mundial de vacunas apropiadas, la regulación o no del tránsito de personas y bienes, los protocolos de manejo de crisis, la capacidad instalada para hacer frente a una demanda masiva de drogas complejas y requerimientos de asistencia ventilatoria avanzada. Ahora bien, como todo en la percepción humana, la recepción de un acontecimiento suele estar fuertemente condicionada por las experiencias pasadas de la misma índole. Cuando esta experiencia falta dentro de un límite de tiempo adecuado como para ser efectiva, como ha sido nuestro caso, entonces resta apelar a la memoria mítica, o volver a la investigación científica.
En un artículo recientemente publicado en el New England Journal of Medicine (2), un grupo de investigadores describe las características de 642 casos de S-OIV confirmados en Estados Unidos. El rango etario va de 3 meses a 81 años de edad, en los Estados Unidos 16% de los pacientes habían viajado recientemente a México, y 16% se asociaron a brotes en escuelas. El 94% de los casos se presentó con fiebre, 92% tenía tos, y 66% odinofagia. En 25% de los casos hubo diarrea, y 25% vómitos. Un 9% de los pacientes requirió hospitalización, con cuadros de pneumonía, falla respiratoria, y 2 casos fallecieron. Los autores sostienen que se confirman menos casos que los reales.
Hasta aquí un relato sencillo de las características actuales de esta nueva pandemia de gripe. La pregunta surge entonces respecto del futuro. En este sentido se han analizado las epidemias ocurridas entre 1918, 1919, 1957, 1963, 1968, y 1970. Estas pandemias se caracterizaron por un cambio en el subtipo de virus, corrimiento de la mortalidad hacia pacientes de edades más jóvenes, la aparición de oleadas sucesivas, mayor trasmisibilidad que la influenza estacional, y la distribución asimétrica del impacto de acuerdo a regiones geográficas diversas.
Evidentemente de todos estos aspectos característicos del pasado, el más alarmante es el corrimiento de la edad de mayor riesgo de muerte. Aún cuando el la influenza estacional el mayor riesgo de muerte se hubica entre los ancianos, durante las pandemias esto cambia, y mueren más los pacientes jóvenes. En nuestro país parecería estar confirmándose esta tendencia, aunque es prematuro sacar conclusiones todavía. De todas formas, la historia científica de esta enfermedad no permite ser laxos a la hora de enfrentarla. La cosa parece recien comenzar, y muy probablemente en el futuro cercano tendremos nuevas escaramuzas, las cuales esperemos nos encuentren mejor aprendidos.
1- Michael T. Osterholm. Preparing for the Next Pandemic. Foreign Affaire, July/August 2005
2- Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investigation Team. Emergence of a Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus in Humans. N Engl j Med 2009; 360:2605-2615
3- Mark A. Miller, M.D., Cecile Viboud, Ph.D., Marta Balinska, Ph.D., and Lone Simonsen, Ph.D. The Signature Features of Influenza Pandemics — Implications for Policy. N Engl J Med 2009; 360:2595-2598
La pirámide poblacional a nivel mundial muestra a las claras que los humanos, como grupo, envejecemos. Esta modificación del perfil de la población conlleva modificaciones enormes en la naturaleza de la economía y la sociedad venidera. Vale la pena agregar que no se habla de un “futuro lejano”, sino muy por el contrario, del escenario de los próximos 10 a 15 años. Es interesante hacer notar que esta transformación no se distribuye de manera uniforme a través de las diferentes regiones, y que su heterogeneidad señala a su vez, características nuevas para el mundo de mañana.
La edad promedio mundial aumentará 9.3 años en los próximos 50 años, pero el aumento en EE.UU. será de 3.6 años. Es decir que, la estructura poblacional de EE.UU. se va a converger con la de los países sub-desarrollados (caso América Latina), y se va a alejar de la de los europeos.
Los países desarrollados han generado, luego de la segunda guerra mundial, el sistema de beneficencia social actual, con sus dos componentes principales que son asistencia médica universal y jubilación. Este sistema se basa en los aportes de la masa de trabajadores que sustentan al grupo de beneficiarios. La reducción de los aportes por desempleo o por “desaparición” del grupo de jóvenes, hace imposible el sistema. La paradoja es interesante porque muestra como, la seguridad de los mayores depende del trabajo de sus hijos. Al ritmo actual de crecimiento, para el 2040 se estima que los beneficios para la tercera edad requerirían un ¡12% adicional del PBI actual típico de un país desarrollado!
Las personas de la tercera edad poseen otros requerimientos. Más salud, menos educación y esparcimiento. Además, poseen una renta menor, menor capacidad de ahorro, y menor tendencia a invertir en desarrollos de avanzada. Los países más envejecidos poseerán junto a una reducción de su demanda la caída de su fuerza de trabajo, lo cual reducirá los beneficios para sus empresas y empeorará el círculo vicioso que desde ahora puede avizorarse. La consecuencia es que, las inversiones querrán abandonar el viejo mundo en busca de nuevos horizontes.
¿Cuáles son esos nuevos horizontes? El “nuevo mundo”; aquí, en promedio (Argentina es una excepción), las poblaciones serán más jóvenes, la fuerza productiva mayor, y las posibilidades para los inversionistas más redituables.
Ahora bien: a mí, médico, ¿qué? El punto es doble: por un lado, somos en gran medida los médicos quienes generamos el escenario, no solo con la reducción de la mortalidad a todas las edades sino también con las medidas de reducción de la fertilidad; y por el otro, es la medicina uno de los fuertes más importantes contra los cuales deberá ser probado el sistema de beneficencia de mañana. Sencillamente dicho: ¿quién pagará los remedios? Porque la costosa medicina moderna solo puede ser pagada por una clase media próspera, joven, y sana, y es consumida en su mayor parte por el grupo de mayores, retirados y por lo mismo, en gran medida empobrecidos. En cambio, en el mundo que se avecina, todo hace pensar que la mayoría de los jóvenes serán pobres.
Una última dilación: Los países con mayor juventud se caracterizan por mayor violencia; desde 1995, 16 de los países más jóvenes de la tierra han experimentado conflictos civiles armados serios. Además, el radicalismo islámico, por ejemplo, florece especialmente en países como Palestina (edad media: 16.8 años –año 2000-), Arabia Saudita (edad media: 18.8 años –año 2000-), Afganistán (18.1), Irak (18.8), y Pakistán (18.9). En estos lugares, el ciudadano típico es un adolescente. Esto es otro punto de interés crucial para la medicina, la violencia de los jóvenes. Un problema silenciado, siendo que es uno de los asuntos más importantes de la salud mundial. En Argentina, por ejemplo, poseemos una de las tasas de muerte por accidente de tránsito más alta del mundo, y uno de los factores de riesgo más importante para esta tragedia es que el conductor tenga menos de 23 años de edad. El homicidio, otro de los flagelos en alza, también se asocia a la edad joven, así como los problemas relacionados al alcohol y la drogadicción.
En síntesis, la evolución de la edad en la población es un dato clave a tener en cuenta no solo por los economistas y políticos al momento de pensar el mundo que viene, sino también para las ciencias de la salud. Así como en la vida personal aquella imagen del “qué seré cuando sea grande” permite dirigir las acciones del presente, de igual modo estas proyecciones son útiles para reorientar el esfuerzo presente. En definitiva, un intento más de poner sentido común en medio del… ¿caos?