Ciudades y Diferencias Socio-Económicas

El proceso de urbanización es, según queda claro por las evidencias actuales, parte integral del propio proceso de desarrollo[1], y el verdadero desafío para los gobiernos es cómo aprovechar al máximo sus beneficios en este sentido. Vale decir, cómo utilizar la tendencia de los hombres a vivir en ciudades, como una herramienta adicional en el proceso de crecimiento económico y desarrollo humano. De hecho el grado de urbanización de un país se correlaciona con su nivel de riqueza, y ambas variables se mueven juntas a lo largo del tiempo. La evidencia empírica muestra que al aumentar el grado de urbanización de un país, también lo hace su nivel de riqueza medido en ingreso per cápita (Figura 1) [2]. En general, los países reducen sus niveles de pobreza en conjunto con su urbanización progresiva[3].

Sin embargo se ha hecho notar que la relación no es exactamente directa. Prueba de ello es el hecho de que África y Asia se han urbanizado prácticamente a la misma velocidad, aunque su desarrollo económico ha sido enormemente dispar[1].

Las causas de esta relación permanecen inciertas. Si el desarrollo favorece la urbanización o viceversa, no ha sido dilucidado. Lo máximo que se puede afirmar es que las ciudades más grandes florecen en las economías más grandes de cada región tomada en sí misma[2], lo que debe ser diferenciado de las comparaciones internacionales. De todos modos, el proceso de urbanización se ha visto asociado a una serie de cambios positivos a nivel de innovación tecnológica, educación, y emprendimientos, que harían pensar que se trata de una ventaja competitiva a la hora de desarrollar actividades económicas. Una cuestión indudable también es que los habitantes de las ciudades son, en proporción, más ricos que los de su connacionales rurales (Figura 2) [3]. En efecto, las ciudades acumulan una proporción mayor del PBI nacional por habitante, que las regiones no urbanizadas.

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[1] David E. Bloom, Tarun Khanna. Urban revolution. Finance & Development, September 2007, p.9-14

[2] David Vlahov, Nicholas Freudenberg, Fernando Proietti, Danielle Ompad, Andrew Quinn, Vijay Nandi, Sandro Gale. Urban as a Determinant of Health. Journal of Urban Health: Bulletin of the New York Academy of Medicine 2007; Vol. 84, No. 1 doi:10.1007/s11524-007-9169-3

[3] United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division, UN-HABITAT (2008). State of the World’s Cities 2010/2011. Bridging The Urban Divide. London 2008.

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[1] United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division, UN-HABITAT (2008). State of the World’s Cities 2010/2011. Bridging The Urban Divide. London 2008.

[2] United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division, UN-HABITAT (2008). State of the World’s Cities 2010/2011. Bridging The Urban Divide. London 2008.

[3] Martín Ravallion. Urban poverty. Finance & Development, September 2007, p.15-17

Teléfonos celulares y cáncer

Días atrás la Organización Mundial de la Salud concluyó que la evidencia actual en materia de celulares y cáncer es “limitada”; técnicamente hablando, se observó alguna asociación estadística entre celulares y gliomas, que podría deberse a relación causa-efecto, azar, o a errores de las investigaciones. Segundo, la evidencia hallada fue técnicamente “inadecuada” para definir la cuestión en uno u otro sentido. Tercero, el comité de expertos dijo no poder decir cuánto aumentaría la probabilidad de cáncer de cerebro con el uso de celulares. Por último, la evidencia bastaría para ubicar los dispositivos en el grupo 2B, junto al talco corporal, los implantes quirúrgicos, el café, o trabajar en la industria textil o de bombero.

El comunicado es impecable, propio de una institución del prestigio de la Organización Mundial de la Salud. Sin embargo, el público destinatario podría interpretarlo únicamente con avanzados conocimientos de bioestadística, y uno de los expertos tenía pocos fundamentos para recomendar “pragmáticamente” usar “manos libres” y “mensajes de texto” ¡a 3.000 millones de personas en todo el mundo!

Asociación estadística

Algunos estudios muestran tenue “asociación estadística” entre uso de celular y ciertos tumores cerebrales. Estos niveles de asociación son médicamente relativos. Dos circunstancias pueden asociarse por pura casualidad u otros factores. Por ejemplo, la mayoría de los fallecidos en accidentes aéreos pertenecen a niveles sociales medios y altos, de lo cual sería erróneo deducir una relación causal entre ingresos y estos accidentes, cuando el verdadero factor “asociador” es el precio de los pasajes. Falacias similares abundan en medicina.

Por otro lado, dos circunstancias pueden estar estadísticamente asociadas a causa del azar. Errores de este tipo son más frecuentes aún. De hecho, en investigación clínica se suele aceptar un 5% de posibilidades de “azar” en el hallazgo.

No queremos decir que sea éste el caso de las investigaciones sobre celulares y cáncer, pero frente a evidencias “limitadas” e “inadecuadas”, no pueden descartarse errores de este tipo.

Además, decir que los celulares aumentan 40% el riesgo de glioma luego de 10 años de uso equivale a pasar de 2 a 3 casos nuevos cada 100.000 habitantes por año. Evidentemente es importante cuantificar el riesgo.

Pero fundamentalmente, la incidencia de cáncer de cerebro en adultos en el primer mundo ha venido disminuyendo, a pesar del aumento exponencial de celulares.

Yerran los físicos

Físicos e ingenieros desmintieron las declaraciones de la OMS, argumentando que las microondas no son ionizantes, luego no producen cáncer. El argumento no vale en medicina; tampoco lo hacen el humo del cigarrillo o el arsénico, dos poderosos cancerígenos. A modo de ejemplo, una pequeña reacción inflamatoria causada por múltiples estímulos podría desencadenar un tumor, independientemente de la ionización. Esto es posible, aunque muy poco probable, ya que ni los modelos experimentales ni los estudios epidemiológicos indican hoy que la relación exista. Hay que seguir investigando.

Lo posible y lo probable

El inconveniente en todo este enredo parte de la distinción entre lo posible y lo probable. Que algo sea “posible”, en medicina significa que algún mecanismo fisiológico podría explicarlo. Pero su probabilidad depende ya de la frecuencia con que efectivamente se observe en la población. Y esto es una cosa muy distinta. El informe de la OMS no fue claro en cuanto a esta distinción, y la confusión posterior ejemplificó uno de los errores más frecuentes en comunicación médica. Los galenos hablamos en difícil, y está mal; pero a veces, es casi imposible que alguien no entrenado en este oficio comprenda qué es lo que verdaderamente quisimos decir cuando hablamos. Entonces es mejor no decirlo, porque los intentos de traducción pueden transformar el asunto en un escándalo.

El desafío de involucrar a la Universidad en la matriz productiva

El pasado mes de mayo se dio a conocer un nuevo ranking mundial de universidades que llama la atención sobre el rol de la educación superior en la economía argentina. 

Los primeros lugares resultaron previsibles: el primer puesto fue para Estados Unidos, seguido en orden decreciente por Suecia, Canadá, Finlandia, Dinamarca, Suiza, Noruega, Australia, Holanda, y, en décimo lugar, el Reino Unido. Argentina, esta vez, calificó por encima de China, Brasil o Méjico, países en constante crecimiento que son líderes regionales y mundiales. Estos resultados, si bien son alentadores, obligan a una reflexión sobre la política que se debe implementar para involucrar a la universidad en el crecimiento del país. 

El ranking fue elaborado por Universitas 21, una red internacional de colaboración fundada en 1997 y conformada por 23 casas de altos estudios de 15 países (desde el Reino Unido hasta la India pasando por China y Japón), caracterizadas por dedicarse intensamente a la investigación científica. Se calificaron los sistemas universitarios de 48 países en base a una serie de parámetros como los recursos invertidos en educación superior, la participación de las mujeres en el alumnado y los docentes, la disponibilidad de datos y el monitoreo sobre el propio sistema, diversas encuestas de opinión disponibles, la participación de estudiantes extranjeros y la cantidad de trabajos cooperativos internacionales entre las diferentes casas de estudio, el alcance de los estudios superiores en la población económicamente activa y el nivel de la producción científica emanada de las universidades de cada país.

Los resultados parecen reflejar mejor que otros intentos similares la impresión que se tiene al conocer sistemas universitarios de otras partes del mundo: nuestro país, globalmente hablando, está mejor posicionado que la mayoría de los países de América Latina, aun cuando existen casas de estudios puntualmente superiores a las nuestras en Brasil o Chile.

Nuestro país calificó muy mal en recursos, pero lo hizo bastante mejor en todo aquello relacionado con la participación de la mujer, la vida académica, y en cuanto a las relaciones de sus universidades con el resto del mundo académico global. Nuestro punto más débil fue la generación de investigación científica.

Como todo ranking, éste también incitará acaloradas discusiones. Pero lo cierto es que, siendo la educación superior un insumo crítico para la competitividad de la economía, la calificación de la fuerza laboral, y el desarrollo de un país, estas evaluaciones son una referencia más a la hora de tomar decisiones. Y nuestro país debe asumir la responsabilidad sobre esta toma de decisiones en el campo de su sistema universitario. Argentina debe decidirse a expandir el alcance de la universidad entre los grupos más postergados, a involucrar eficientemente a las casas de estudios en el aparato productivo, a internacionalizar su cuerpo docente, y a poner su investigación científica al nivel de los mejores países del mundo. El desafío es grande, pero resulta estratégico para nuestro crecimiento. Éste, como otros rankings similares, vienen recordándonos la necesidad de una constante política universitaria desde hace no menos de 20 años.

Gestión basada en resultados

Uno de los elementos estratégicos para le desarrollo nacional es la planificación. El hábito de planificar, que es denominado por muchos autores como "cultura estratégica", es un modo de toma de decisiones, que actualmente constituye el alma de lo que conocemos como "políticas de Estado". Una política de Estado es tal, si resulta de un cuidado proceso de planificación. Fueron Perón y Fondizi los dos presidentes que con mayor énfasis insistieron en algún tipo de "cultura estratégica" Nacional. El tema nos parece de la mayor relevancia, y es por ello que posteamos un breve resumen del mismo.

Planificación Pública

El Gobierno se haya orientado en dos sentidos paralelos: la identidad, y el cambio. El gobierno se orienta a la identidad creando institucionalidad y con el derecho administrativo como su instrumento propio. De esta forma, manteniendo su identidad, respeta el contrato social que le diera origen. La institucionalidad le permite al gobierno ser siempre el mismo, y conservar las relaciones de poder de la sociedad. Pero el gobierno es, a su vez, promotor del cambio social. Y el gobierno promueve el cambio mediante la formulación de “políticas públicas”, que le permiten crear bienes públicos. Esta acción sobre la sociedad legitima su institucionalidad más allá del pacto originario. Promoviendo el bienestar general el gobierno cumple su misión, con la impronta de su identidad institucional. Las políticas públicas se conciben y ejecutan mediante la “gestión pública”. Una modalidad de gestión pública es la “gestión por resultados”, sub-producto de la “nueva gerencia pública” y los diversos movimientos de reforma y modernización del Estado. Esta nueva visión se inserta en lo que se ha dado en llamar la Nueva Gestión o Administración Pública (New Public Management).

Sintéticamente los elementos sustanciales de la gestión por resultados son, la existencia de un “plan estratégico de gobierno”, en base al cual se definen los “planes operativos” de las áreas, con sus objetivos, indicadores de desempeño, su formulación presupuestaria correspondiente, y un compromiso de gestión asumido por los mandos superiores y medios. La ejecución del plan produce resultados medibles, que permiten evaluar el desempeño de la ejecución del plan, y constituyen un insumo para revisar el proceso de planificación en sí. La Gestión por resultados es un Modelo de administración de los recursos públicos centrada en el cumplimiento de las acciones estratégicas definidas en el plan de gobierno.

La gestión por resultados en la Argentina posee cuando menos tres expresiones legislativas:

1-una en el capítulo II de la Ley 24.629 respecto a la reorganización administrativa. 

2-Otra en la Ley 24.156, la Ley de Administración Financiera y de los Sistemas de Control del Sector Público Nacional.

3-Una tercera expresión legislativa es la Ley 25.152 de regulación de la administración de los recursos públicos, en la cual se prescriben una serie de prácticas en cabeza de la Jefatura de Gabinete de Ministros de la Nación, “con la finalidad de avanzar en el proceso de reforma del Estado nacional y aumentar la eficiencia y calidad de la gestión pública.

Es absolutamente pertinente detenerse a analizar este aspecto de la reforma del Estado y de su modernización, porque como escribiera Oscar Oszlak: “La reforma del Estado conlleva la reforma de la sociedad” [Oscar Oszlak. DE MENOR A MEJOR: el desafío de la “segunda” reforma del Estado. Revista Nueva Sociedad, Número 160, Venezuela (1999)]. Luego no estamos hablando de un proceso menor en la evolución de nuestra organización comunitaria.

Objetivos vs. Resultados

Existe una diferencia en los resultados y los objetivos. Luego de la ejecución de un conjunto de acciones planificadas o no, la realidad cambia. Esa nueva realidad producto de la ejecución de las acciones del sistema es lo que propiamente denominamos como "resultado" toda vez que el mismo es expresable en algún tipo o conjunto de indicadores. El objetivo es un resultado específico planificado, prefigurado, y definido con mayor o menor exactitud. La acción del sistema producirá resultados más o menos cercanos al objetivo planteado.

La ejecución de las acciones del sistema crea un "producto", el cual será expresado, gracias a un sistema de medición determinado, como "resultado". El proceso de planificación generó previamente mediante el proceso de concepción del plan, los objetivos.

Existen diversas formas de planificar los resultados, acciones, recursos, sistemas de medición, controles, e instancias de rectificación que someramente caracterizan a cualquier proceso de planificación. Por el otro lado, el análisis estratégico es la herramienta inicial imprescindible para la concepción de planes. El tema que nos ocupa es complejo y extenso, y se ha publicado mucho al respecto. Dejo un vínculo hacia una presentación que tengo sobre el mismo.

Legislatura: tensión por la aparición de incógnito de Regazzoni en un debate educativo | lapoliticaonline.com

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Las Probabilidades de un Título Superior

Una forma de medir el grado de inclusión es calcular la proporción de personas en edad de ingresar a la universidad que efectivamente lo consiguen. Las razones para no entrar a la universidad serán muchas, desde la falta de terminalidad de la escuela secundaria hasta la necesidad de trabajar para obtener el sustento. Pero esos factores determinantes constituyen la materia de un análisis ulterior. En principio, la proporción descripta corresponde a una “probabilidad”; y ha de ser interpretada como la posibilidad de una persona en edad adecuada, y dejando el resto de los factores sin cambiar, de acceder a la educación superior.

La probabilidad de una persona de ingresar al sistema universitario puede medirse observando la proporción de personas con algún estudio universitario (completo o incompleto), en relación al tamaño del grupo etario correspondiente. En este sentido, el grupo de 25 a 29 años representa razonablemente a las personas que efectivamente iban a completar un estudio superior, ya lo han hecho, o que si abandonaron la carrera, en su mayoría no van a retomarla nunca más. Luego la proporción de dicho grupo con estudios universitarios completos o incompletos representa la probabilidad actual de una cohorte determinada de individuos, de iniciar los estudios. Esa proporción es del 17% en las personas entre 25 y 29 años de edad al 2001 (Tabla 6). La probabilidad asignada a cada grupo etario permite conocer la probabilidad correspondiente a la década en la cual dicho grupo contaba con 25-29 años de edad.

Conociendo dicha probabilidad es posible hacer una proyección con una tasa de crecimiento que hemos calculado en el 3% por década; esta tasa de crecimiento de la inclusión universitaria de hecho representa el salto más alto entre dos probabilidades reales dadas, entre la de las personas que para el año 2000 contaban 30-39 años, y aquellas con 25 a 29 años. Los resultados se muestran en el gráfico, y como podemos ver, para que la Argentina tenga la misma probabilidad de ingresar al sistema universitario que posee hoy en día un país del primer mundo (repetimos que medimos probabilidad de acceso, no de graduación), faltan todavía 60 a 70 años (esa probabilidad correspondería a la década 2070-2079) (Figura 22).

Continuemos con el ejercicio previo, proyectando el futuro de nuestra educación superior. La situación de los estudios universitarios y terciarios no mejora si se considera la totalidad de la población. Actualmente un 14% de los argentinos de 30 a 40 años de edad posee un título terciario o universitario. Al ritmo que venimos creciendo desde el 1930 tendríamos que esperar al 2090 para alcanzar la proporción que hoy ostentan las primeras economías del mundo (Figura 25).

Ahora bien, dado que en los últimos 10 años el número de alumnos universitarios ha venido aumentando tan poco, y viene retrazado respecto de la cantidad de nuevas personas en edad de seguir los estudios, esta velocidad se estaría desacelerando. Si este es el caso, entonces el horizonte es a más de 80 años vista.

Atención Médica y Salud Poblacional: El caso de la mortalidad infantil

Los niveles de atención médica, es decir, cuánto se acude al médico, cuál es el nivel de acceso al equipo profesional, y la calidad de la atención en términos de prácticas, equipamiento, y controles posteriores, todo esto afecta la mortalidad infantil en particular y la salud de la población en general.

Si bien es difícil saber el nivel de atención médica de una jurisdicción determinada, y esto debido a varias razones, entre ellas la falta de un indicador único o un conjunto de ellos, y la extrema variabilidad entre centros diversos e incluso entre profesionales diferentes dentro de una misma provincia, la verdad es que se pueden tomar algunas inferencias, por ejemplo a partir de la mamografía. Difícilmente un mal control mamográfico conviva con una excelente atención médica de la mujer actualmente o potencialmente gestante. A su vez la mamografía es un buen parámetro debido a la abundancia de datos a favor de su uso. El cáncer de mama es el tumor más frecuente de la mujer, y la causa más importante de muerte por cáncer en este grupo, con 1,3 millones de casos anuales en el mundo y 458.000 muertes. El estadío tumoral es el determinante más importante de éxito terapéutico, y hasta hoy la mamografía periódica en los grupos de riesgo constituye el único estudio adecuado para encontrar el tumor en sus estadíos iniciales cuando las probabilidades de curación son mayores[1].

Sin embargo en nuestro país se se observan enormes asimetrías en cuanto a la realización de mamografía en la mujer adulta, y que coinciden con la mortalidad infantil. Hay provincias donde menos de 2 cada 10 chicas mayores de 18 años se realizó alguna vez una mamografía (Gráfico 1). Estas provincias son, como era de esperar, aquellas con cifras más elevadas de mortalidad infantil (Gráfico 2). 

Las causas de la falta de controles mamográficos son múltiples: pobre acceso al médico, falta de información, capacidades limitadas en determinadas regiones geográficas. Sin embargo, no pueden obviarse otras razones, como ser: utilizar todo contacto del paciente en riesgo con el hospital o centro de salud para promover el control mamográfico, la priorización del control del cáncer de mama en todas las planificaciones de salud nacionales, provinciales, y municipales, y el activismo en este sentido con todas las asociaciones y colegios profesionales relacionados con la materia.

Resultados similares se observan para Papanicolau (Gráfico 3) y en ambas circunstancias la correlación es alta.

Estos datos constituyen evidencia suficiente como para considerar los niveles de atención médica como uno de los responsables de la salud poblacional en nuestro país, al menos en lo que a mortalidad infantil se refiere.

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[1] Ellen Warner. Breast-Cancer Screening. N Engl J Med 2011;365:1025-32