La medicina académica como prioridad política

El médico–científico, es una especie en serio peligro de extinción. Lamentablemente la comunidad no repara suficientemente en este problema, aunque sus consecuencias pueden ser poderosamente negativas. En nuestro país, basta con recorrer los hospitales tradicionales o las cátedras de la facultad, para sentir una amarga nostalgia por un pasado cercano, dorado, pero "pasado al fin". No solo la investigación médica, sino también aquellas escuelas de medicina que hicieron historia, con sus dedicados maestros consagrados al estudio y a la enseñanza de los futuros profesionales, todo eso, ya pasó. Sin embargo el problema no es exclusivo de la Argentina; en los Estados Unidos, por ejemplo, hay cifras alarmantes que muestran un alejamiento progresivo por parte de los médicos, de las tareas de investigación.

La cantidad de médicos que solicitan u obtienen becas del Instituto Nacional de la Salud (NIH) se ha reducido progresivamente desde 1970, en relación a otras carreras asociadas a las ciencias biológicas (1). El número de médicos que solicitaron por primera vez una ayuda para la investigación en el NIH cayó un 31% desde 1994, lo que muestra una deserción progresiva por parte de los médicos jóvenes, de los rigores del laboratorio y la recolección de datos. Si se observa a los estudiantes, entre los graduados en 1989 un 14% poseían un fuerte deseo en la investigación como carrera, comparado con un 10% en 1996. El tema de los doctorados es también interesante (2); es verdad que globalmente los estudios de doctorado en el área de las ciencias biomédicas han crecido en las universidades americanas; pero este incremento obedece al mayor número de graduados, y por sobre todo, a la enorme inmigración de doctorandos extranjeros (Ver gráfico); además, la mayoría de las tesis no pertenecen a médicos.

Si no hay médicos dedicados a la investigación, sencillamente es difícil que puedan haber adelantos en el área de salud; el médico es la persona mejor situada para transmitir los conocimientos obtenidos en la investigación básica, a la cama del enfermo y finalmente a la sociedad toda. Y más aún, en definitiva toda la investigación del hombre, en todas las áreas, va orientada hacia el bienestar del mismo, y en ese orden la medicina es una de las profesiones más calificadas para orientar el desarrollo humano: ¿No es fundamental saber si la energía atómica, las ondas de radio, o las emanaciones de la combustión de hidrocarburos, afectan la salud? ¿No es importante acaso saber si es mejor trabajar ocho horas que catorce, si dormir siesta que no dormirla, o si comer grasa que no comerla? ¿Y la seguridad de los autos, los ascensores y los edificios? Indudablemente el desarrollo de las investigaciones en salud, ha sido una fuente enorme de beneficios para la humanidad, y uno de los estímulos más poderosos para la investigación en otras áreas.

Es muy posible que se confundan políticos, economistas y administradores, al ver la actividad académica como un lujo; después de todo, ¿no ha sido la innovación y los departamentos de desarrollo (3), donde hombres dan rienda suelta a sus inspiraciones vocacionales, el motor del crecimiento americano y mundial? Se podrá opinar lo que se quiera, pero el agua potable, las vacunas, los antibióticos, el control materno, y el control de la presión arteria, salvan vidas; y muchas vidas. Es verdad que el gasto en salud es exorbitante; en los Estados Unidos, por ejemplo, este llega al 15% del producto bruto interno; pero probablemente "muchos de los factores que vayan a mejorar la salud y bajar los costos en el futuro, se hallan ligados a nuevos descubrimientos y desarrollos de la biotecnología" (4). Estos avances son impensables al margen de la medicina académica, la cual tiene como sitio natural de su desarrollo a las universidades, los hospitales universitarios, y todo sitio donde se respeten y sostengan las iniciativas personales para conocer más y mejor la realidad, en forma científica.

Entonces cabe cerrar este comentario refiriéndonos a la Universidad. La Universidad es una de las instituciones más características de occidente; su espíritu nació con las preguntas de los filósofos griegos en el siglo VII antes de Cristo, cobró cuerpo en la academia de Platón en el siglo IV, y luego de una larga gestación, dio a luz en Europa, en el 1189 en Bologna, con un edicto del papa Clemente III, y en París, en 1209, con un edicto del papa Inocencio III. La Universidad nació por la vocación por saber, y los edictos intentaron dar independencia a esos jóvenes inquietos, ante la intromisión de los poderes de la época. El problema es que "muchas universidades modernas fueron creadas expresamente sobre principios utilitarios" (5), y habrá que ver si la primacía de la "utilidad" es capaz de sostener el espíritu universitario. ¿Dónde habrá una respuesta, entonces, para la crisis de la medicina académica? ¿Qué nos dirá el que sabe? -"...El sabio indagará la sabiduría de los antiguos..." (6). Así que probablemente debamos consultar un poco la historia.

1. Rosenberg LE: "Physician-Scientist- Endangered and essential". Science, 1999; 283: 331-2

2. Garrison HH, Gerbi SA: "Education and employment patterns of U.S. Ph.D.'s in the biomedical sciences". FASEB J., 1998; 12: 139-148

3. Peters TJ, and Waterman RH: "In search of excellence". New York 1982, Warner Books.

4. Pardes H, Manton KG, Lander ES, Tolley D, Ullian A, Palmer H: "Effects of medical research on health care and the economy". Science, 1999; 283: 36

5. "Inside the knowledge factory". The Econimist, october 4ht, 1997: "A survey of universities"

6. Eclesiastés, 39, 1

Imágen: Número de PhDs otorgados por instituciones anorteamericanas. Los datos corresponden a los años: 1972, 1975, 1980, 1985, 1990, y 1995, y fueron tomados de Garrison HH y Gerbi SA, 1998

Pandemia de Gripe: ¿Un futuro previsible?

La actual pandemia de gripe porcina es un evento para el cual la comunidad científica dedicada a monitorear la salud global, se venía preparando desde hace algunos años (1). El tema venía siendo objeto de investigación debido a su implicancias en cuanto a la producción mundial de vacunas apropiadas, la regulación o no del tránsito de personas y bienes, los protocolos de manejo de crisis, la capacidad instalada para hacer frente a una demanda masiva de drogas complejas y requerimientos de asistencia ventilatoria avanzada. Ahora bien, como todo en la percepción humana, la recepción de un acontecimiento suele estar fuertemente condicionada por las experiencias pasadas de la misma índole. Cuando esta experiencia falta dentro de un límite de tiempo adecuado como para ser efectiva, como ha sido nuestro caso, entonces resta apelar a la memoria mítica, o volver a la investigación científica.

En un artículo recientemente publicado en el New England Journal of Medicine (2), un grupo de investigadores describe las características de 642 casos de S-OIV confirmados en Estados Unidos. El rango etario va de 3 meses a 81 años de edad, en los Estados Unidos 16% de los pacientes habían viajado recientemente a México, y 16% se asociaron a brotes en escuelas. El 94% de los casos se presentó con fiebre, 92% tenía tos, y 66% odinofagia. En 25% de los casos hubo diarrea, y 25% vómitos. Un 9% de los pacientes requirió hospitalización, con cuadros de pneumonía, falla respiratoria, y 2 casos fallecieron. Los autores sostienen que se confirman menos casos que los reales.

Hasta aquí un relato sencillo de las características actuales de esta nueva pandemia de gripe. La pregunta surge entonces respecto del futuro. En este sentido se han analizado las epidemias ocurridas entre 1918, 1919, 1957, 1963, 1968, y 1970. Estas pandemias se caracterizaron por un cambio en el subtipo de virus, corrimiento de la mortalidad hacia pacientes de edades más jóvenes, la aparición de oleadas sucesivas, mayor trasmisibilidad que la influenza estacional, y la distribución asimétrica del impacto de acuerdo a regiones geográficas diversas.  

Evidentemente de todos estos aspectos característicos del pasado, el más alarmante es el corrimiento de la edad de mayor riesgo de muerte. Aún cuando el la influenza estacional el mayor riesgo de muerte se hubica entre los ancianos, durante las pandemias esto cambia, y mueren más los pacientes jóvenes. En nuestro país parecería estar confirmándose esta tendencia, aunque es prematuro sacar conclusiones todavía. De todas formas, la historia científica de esta enfermedad no permite ser laxos a la hora de enfrentarla. La cosa parece recien comenzar, y muy probablemente en el futuro cercano tendremos nuevas escaramuzas, las cuales esperemos nos encuentren mejor aprendidos.  

1-     Michael T. Osterholm. Preparing for the Next Pandemic. Foreign Affaire, July/August 2005

2-     Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investigation Team.  Emergence of a Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus in Humans. N Engl j Med 2009; 360:2605-2615

3-     Mark A. Miller, M.D., Cecile Viboud, Ph.D., Marta Balinska, Ph.D., and Lone Simonsen, Ph.D. The Signature Features of Influenza Pandemics — Implications for Policy. N Engl J Med 2009; 360:2595-2598

Una geopolítica del envejecimiento

La pirámide poblacional a nivel mundial muestra a las claras que los humanos, como grupo, envejecemos. Esta modificación del perfil de la población conlleva modificaciones enormes en la naturaleza de la economía y la sociedad venidera. Vale la pena agregar que no se habla de un “futuro lejano”, sino muy por el contrario, del escenario de los próximos 10 a 15 años. Es interesante hacer notar que esta transformación no se distribuye de manera uniforme a través de las diferentes regiones, y que su heterogeneidad señala a su vez, características nuevas para el mundo de mañana.

La edad promedio mundial aumentará 9.3 años en los próximos 50 años, pero el aumento en EE.UU. será de 3.6 años. Es decir que, la estructura poblacional de EE.UU. se va a converger con la de los países sub-desarrollados (caso América Latina), y se va a alejar de la de los europeos.

Los países desarrollados han generado, luego de la segunda guerra mundial, el sistema de beneficencia social actual, con sus dos componentes principales que son asistencia médica universal y jubilación. Este sistema se basa en los aportes de la masa de trabajadores que sustentan al grupo de beneficiarios. La reducción de los aportes por desempleo o por “desaparición” del grupo de jóvenes, hace imposible el sistema. La paradoja es interesante porque muestra como, la seguridad de los mayores depende del trabajo de sus hijos. Al ritmo actual de crecimiento, para el 2040 se estima que los beneficios para la tercera edad requerirían un ¡12% adicional del PBI actual típico de un país desarrollado!

Las personas de la tercera edad poseen otros requerimientos. Más salud, menos educación y esparcimiento. Además, poseen una renta menor, menor capacidad de ahorro, y menor tendencia a invertir en desarrollos de avanzada. Los países más envejecidos poseerán junto a una reducción de su demanda la caída de su fuerza de trabajo, lo cual reducirá los beneficios para sus empresas y empeorará el círculo vicioso que desde ahora puede avizorarse. La consecuencia es que, las inversiones querrán abandonar el viejo mundo en busca de nuevos horizontes.

¿Cuáles son esos nuevos horizontes? El “nuevo mundo”; aquí, en promedio (Argentina es una excepción), las poblaciones serán más jóvenes, la fuerza productiva mayor, y las posibilidades para los inversionistas más redituables.

Ahora bien: a mí, médico, ¿qué? El punto es doble: por un lado, somos en gran medida los médicos quienes generamos el escenario, no solo con la reducción de la mortalidad a todas las edades sino también con las medidas de reducción de la fertilidad; y por el otro, es la medicina uno de los fuertes más importantes contra los cuales deberá ser probado el sistema de beneficencia de mañana. Sencillamente dicho: ¿quién pagará los remedios? Porque la costosa medicina moderna solo puede ser pagada por una clase media próspera, joven, y sana, y es consumida en su mayor parte por el grupo de mayores, retirados y por lo mismo, en gran medida empobrecidos. En cambio, en el mundo que se avecina, todo hace pensar que la mayoría de los jóvenes serán pobres.

Una última dilación: Los países con mayor juventud se caracterizan por mayor violencia; desde 1995, 16 de los países más jóvenes de la tierra han experimentado conflictos civiles armados serios. Además, el radicalismo islámico, por ejemplo, florece especialmente en países como Palestina (edad media: 16.8 años –año 2000-), Arabia Saudita (edad media: 18.8 años –año 2000-), Afganistán (18.1), Irak (18.8), y Pakistán (18.9). En estos lugares, el ciudadano típico es un adolescente. Esto es otro punto de interés crucial para la medicina, la violencia de los jóvenes. Un problema silenciado, siendo que es uno de los asuntos más importantes de la salud mundial. En Argentina, por ejemplo, poseemos una de las tasas de muerte por accidente de tránsito más alta del mundo, y uno de los factores de riesgo más importante para esta tragedia es que el conductor tenga menos de 23 años de edad. El homicidio, otro de los flagelos en alza, también se asocia a la edad joven, así como los problemas relacionados al alcohol y la drogadicción.

En síntesis, la evolución de la edad en la población es un dato clave a tener en cuenta no solo por los economistas y políticos al momento de pensar el mundo que viene, sino también para las ciencias de la salud. Así como en la vida personal aquella imagen del “qué seré cuando sea grande” permite dirigir las acciones del presente, de igual modo estas proyecciones son útiles para reorientar el esfuerzo presente. En definitiva, un intento más de poner sentido común en medio del… ¿caos?

El Problema de las Caídas en el Anciano

Es sumamente difícil definir una caída, especialmente a los efectos del diseño de estudios de investigación. Una definición posible sería aquella que diga que una caída es un “contacto intencional con el suelo que posee como factor causal más importante un defecto en los mecanismos destinados a mantener la bipedestación y la marcha. Desde el punto fenomenológico es

 muy sofisticado intentar demostrar la falla de estos mecanismos neuromusculares, pero se supone la misma cuando el estímulo ambiental para la caída es francamente inferior al esperado en condiciones normales.

La incidencia de caídas registrada varía según los trabajos, pero oscila entre el 28 y 35% para los mayores de 65 años, y entre el 32 y el 42% para los mayores de 75 años. Una persona que haya sufrido una caída adquiere un riesgo de 1.66 de volverse a caer en el año subsiguiente.

De todas las caídas el 44% ocurren en la propia vivienda en el caso de los hombres, y en el 65% en el caso de las mujeres, más de día que de noche, y especialmente durante los fríos meses de invierno. Casi un 50% de los pacientes internados en una institución geriátrica se ha caído el año previo a la realización del relevo de datos.

Las consecuencias más temidas de las caídas son la fractura (especialmente de cadera)  y el traumatismo de cráneo. Para la mujer blanca, el riesgo de fracturas a lo largo de su vida es del 20% para fracturas vertebrales, 15% para fracturas de la muñeca, y del 18% para fractura de cadera. En el caso de los hombres el riesgo de fractura de cadera a lo largo de toda su vida es del 6%; el pico de incidencia ocurre luego de los 85 años de edad. La incidencia aumenta asociada al aumento del riesgo de caídas y a disminución de la fortaleza ósea por osteoporosis.

Como factores de riesgo para la fractura de cadera se han identificado la edad avanzada, fractura de la madre, uso de psicofármacos, falta de ejercicio (especialmente caminata), incapacidad para levantarse de una silla sin ayuda, bradicardia inferior a 80 pulsaciones por minuto en reposo, entre los más importantes. La fractura de cadera en una mujer aumenta un 20% la mortalidad en el año subsiguiente a que ésta hubiere ocurrido, y el 50% de las mujeres que eran independientes antes de la fractura se vuelven dependientes luego de la misma.

Otras heridas son más comunes durante la internación, y en este sentido el diseño hospitalario (ausencia de escalones, ubicación de las camas a la vista de la estación de enfermería) es uno de los principales factores de protección.

Como intervenciones adecuadas para prevenir las fracturas vertebral y de cadera en la mujer, hormonoterapia de reemplazo (especialmente en el caso de las vertebrales), la actividad física, modificaciones del ambiente, ingesta de calcio, y el uso de pantalones protectores (con laterales acolchados).

El problema de las caídas es verdaderamente importante en el plano de la salud pública, y lo será más conforme la proporción de personas en riesgo aumenta en el todo social. Un punto central es la prevención mediante la recreación de un ambiente más seguro y el fortalecimiento mediante la actividad física.