Los problemas de salud del país, en muchos casos expresión de tendencias globales en la materia, son una ocasión importante para reflexionar acerca de las vicisitudes de nuestro sistema político, y los desafíos que el mismo, o bien ya enfrenta, o seguramente habrá de enfrentar en un futuro cercano.
Según Raymond Aron[1] la democracia se articula entre dos expresiones fundamentales del derecho de las personas; una, es la que enfatiza los derechos individuales, y que encuentra su mejor formulación en los reclamos de libertad; la otra, es un impulso que enfatiza las obligaciones de la comunidad para con todos sus componentes individualmente, y es la igualdad. Podríamos aventurar que la equidad comienza por la salud, o no hay equidad posible. Toda otra igualdad entre los miembros de la comunidad política presupone una sobreabundancia de justicia distributiva, si se me permite la expresión, en éste campo. Sólo la equidad en salud garantiza la igualdad en el derecho a la vida, obviamente el primero de todos los derechos.
Veamos entonces de manera ordenada, primero lo atingente a la equidad y luego los aspectos del uso de la libertad de los ciudadanos, que se relacionan de manera más directa con la salud.
La salud y el dilema de la equidad
La salud no se distribuye equitativamente entre los argentinos. En nuestro país observamos que las provincias con mayor nivel de ingreso per capita ostentan mejores indicadores de educación y salud. Capital Federal está lejos del resto, con niveles comparables a los de países desarrollados, y las provincias con menor nivel de ingreso per capita tienen indicadores de salud y educación alarmantes. Los datos que hemos podido analizar personalmente[2] muestran que en la Argentina existe una fuerte correlación entre nivel de ingreso, grado de educación y nivel de salud. Para darnos una idea de lo que venimos diciendo, baste considerar que la esperanza de vida en la Ciudad de Buenos Aires es de 75 años, mientras que en la Provincia de Buenos Aires desciende a los 72 años, y en Jujuy o Formosa a 65 años aproximadamente. Más aún, estudiada la Ciudad de Buenos Aires, ha podido observarse que la edad promedio al morir en los barrios del sur, linderos con el Riachuelo, es de 68 años de edad, mientras que en Barrio Norte, Recoleta, o Nuñez, llega a los 80 años. Existe una alta correlación entre ingreso anual per capita, salud (mortalidad infantil), y educación (proporción de la población económicamente activa con secundario completo). A su vez, al medir la relación entre estas variables en las provincias argentinas se obtuvo que existe un fenómeno bastante llamativo. El PBI per capita es función de la condiciones sociales, y a su vez, las condiciones sociales son función del PBI per capita. A mayor nivel educativo de la población económicamente activa (PEA) y menor tasa de mortalidad infantil, mayor es el nivel de PBI per capita de las provincias. Tanto para 1991 como para 2001, la regresión mostró una relación significativa entre mayor educación, menor mortalidad infantil y mayor ingreso, y las provincias con menor mortalidad infantil son más educadas y más ricas.
La experiencia internacional confirma estos hallazgos. Sólo el estado socioeconómico y el nivel educativo de la persona pueden explicar efectivamente gran parte del riesgo de adquirir las enfermedades más frecuentes y serias de la humanidad,[3] y de morir a consecuencia de ellas.[4] A modo de ejemplo, se ha visto que la longevidad más allá de los 80 años se debe mayoritariamente a factores socio-económicos, nutricionales, y de la historia de la persona, y no a determinantes genéticos. La esperanza de vida se hereda tan solo en un 20 a 25% y el resto es una característica propia del individuo profundamente afectada por sus circunstancias personales y ambientales.[5] De entre todos estos factores la educación es quizás el más importante.[6] Por ejemplo, cuatro estudios referidos al impacto de la educación de los padres en la salud de sus hijos pudieron demostrar que:[7] en 20 países de África, si la madre sabe leer o accede a los medios (TV, radio), sus hijos serán más altos. En Tanzania, si la madre fue a la escuela, el niño comienza, a su vez, la escuela a edad más temprana; además, si los padres saben leer, hay mayor probabilidad de que el niño vaya a la escuela. En Perú, el número de años de escolaridad de la madre ha demostrado ser directamente proporcional a la talla del niño. Y por último en Madagascar, el número de años de escuela del padre determina la probabilidad de que el niño visite al médico, y el número de años de escuela de la madre determina que se hagan cuidados durante el embarazo, además de que modifica la talla final del niño (los hijos de madres con más años de escuela serán más altos, independientemente de otros factores).
El Ingreso es otro factor de riesgo fundamental. todos los estudios demuestran que la cantidad de enfermedad es mayor en los países más pobres. Los países con menor ingreso per capita poseen menor expectativa de vida al nacer,[8] mayor mortalidad infantil,[9] y una carga impuesta por la enfermedad (medida con indicadores de mortalidad precoz e incapacidad) muy superior a la de las naciones más ricas. Para dar sólo un ejemplo, la probabilidad de morir al momento del nacimiento es un 100% mayor para un niño nacido en un país subdesarrollado que para su contrapartida europea. Cada 1.000 nacidos con vida, durante el año subsiguiente morirán 4 si son de Canadá, 20 si de Méjico,[10] 36 si viven en la provincia de Formosa, y 200 si hablamos de angoleños.
La salud y el dilema de la libertad
Pero la salud no solo desafía nuestras nociones más elementales de equidad e igualdad en la democracia. También representan una exigencia muy particular para la libertad. Básicamente, esto es así especialmente a nivel de la responsabilidad en cuanto a la utilización de los recursos.
El precio de insumos médicos, tecnología, y servicios de salud, junto a la cantidad utilizada de los mismos, y al modo de administración de dichos recursos, son los factores que determinan el gasto en salud. El mismo es enorme, y en aumento en todo el mundo. Si la utilización de dichos recursos por parte de prestadores y usuarios es irresponsable, indefectiblemente nos vemos todos perjudicados. Esta dinámica queda muy bien de manifiesto si se analiza la que ha sido denominada “Tragedia de lo común”[11]. Según este planteo, si todos los integrantes de una comunidad utilizan un mismo recurso, cada uno obtiene ganancias individuales, repartiendo los costos. La inmoderación en el provecho que algunos miembros busquen obtener de dicho recurso, hace que, los costos adicionales, nuevamente se repartan entre toda la comunidad, y no así los beneficios. Luego la salida es, o bien el incremento de los recursos, opción evidentemente limitada debido al carácter finito de los mismos, o bien apelando a la buena conciencia de los miembros de la comunidad. Este último planteo suele justamente perjudicar a los buenos, quienes se ven postergados, frente a los inescrupulosos que, indiferentes a lo común, utilizan dichos recursos como propios. Luego la única salida al dilema, no es técnica, sino ética, y tiene que ver con el modo de legislar, y de respetar la ley. O la comunidad acierta a acordar un uso responsable de los recursos de salud, hecho que evidentemente pondrá límites a la libertad, o la salud de todos está en riesgo.
Conclusiones
[2] Cenzon E, Regazzoni CJ. “Salud, Educación, y Crecimiento en Argentina”. S.E.C. Salud, Educación, y Desarrollo –Instituto para el estudio del desarrollo humano- Fundación Para el Cambio, Documento de Trabajo, 2005
[3] Murray CJL, Lopez AD. “Mortality by cause for eight regions of the world: global burden of disease study”. Lancet, 1997; vol. 349, p.: 1269-1276; WHO & UNAIDS,”AIDS Now world’s fourth biggest killer”. Science, 1999; vol. 284, p.: 1101.
[4] Kaplan GA, ibidem
[5] Finch CE, Tanzi RE. “Genetics of aging”. Science, 1997; vol. 278, p.: 407-411.
[6] Pincus T, Esther R, DeWalt DA, Callahan LF. “Social conditions and self-management are more powerful determinants of health than access to care”. Annals of Internal Medicine, 1998; vol. 129, p.: 406-411.
[7] OECD DEVELOPMENT CENTRE. POLICY BRIEF No. 19. Christian Morrisson: Health, Education, and Poverty reduction.
[8] World Ban. World Development Indicators 1999, Washington DC, 1999. http://www-wds.worldbank.org/
[9] Basic Indicators. In: World Health Organization. Health systems: improving performance. World Health Report 2000.
[10] Estadísticas del año 2005. U.S. Census Bureau, International Database.
[11] Garret Hardin. The tragedy of the commons. Science 1968; 162: 1243
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