Demasiados hogares?

El aumento de la presión sobre los recursos naturales generado por el incremento de la población mundial empeora sensiblemente debido a la reducción del número de habitantes por vivienda, lo cual dispara el número de casas de manera exorbitante. Esto aumenta el número de habitaciones per cápita, el consumo de materiales, el tamaño de las ciudades, y la demanda de combustible y otras formas de energía, así como la contaminación.

El número de personas que viven en un mismo hogar se ha visto sensiblemente reducido en las últimas décadas en la mayoría de los países. En el caso de las naciones subdesarrolladas, el número de personas por hogar se redujo de 5.1 a 4.4 entre 1970 y el 2000; para el mismo período los países desarrollados disminuyeron de 3.2 a 2.5 el número promedio de habitantes del hogar. Sumado al hecho que la población del planeta ha aumentado y no disminuido, la reducción del número de personas por hogar implica sencillamente un aumento del número total de casas. Este sólo efecto potencia la presión sobre el ambiente que pudiera resultar del simple crecimiento de la población. Manteniendo fijas las demás variables, una población más numerosa significa mayor demanda de alimentos, agua, tierra cultivable, energía, materiales de construcción, transporte, y demás. El crecimiento económico se encuentra a su vez condicionado por la estructura poblacional de la comunidad en cuestión y ahora se ve claro que por el número de viviendas.

Aún cuando el número de habitantes permaneciese constante, el aumento del número de viviendas tendría importantes implicancias en los recursos naturales y de infraestructura. Los miembros de una misma vivienda comparten espacio, muebles, consumo energético, transporte, y optimizan el consumo de alimentos. Entre 1970 y 1990 el consumo de energía de las regiones más desarrolladas aumentó 2.1% por año, de los cuales 0.7% se debió al incremento poblacional, pero el 1.6% restante es atribuible al mayor número de viviendas.

Liu, Gretchen, y col. de las universidades de Michigan y Stanford, estudiaron la dinámica del número de viviendas en áreas del planeta ricas en número de especies animales y vegetales, pero cuya biodiversidad se encuentra seriamente amenazada por la expansión de la población humana (EE.UU., China, India, Brasil, Bangla Desh, etc.). Los datos fueron extractados de la ONU y de Conservation Internacional.

En estos países cuya biodiversidad está amenazada, el número de viviendas aumentó un 3.1% anual, mientras que la población lo hizo a una tasa del 1.8% anual, entre 1985 y 2000. Esta disparidad entre el crecimiento del número de viviendas y el incremento poblacional se espera acelerarse en los próximos 15 años, lo cual implica una amenaza muy fuerte contra la biodiversidad. El aumento del número de viviendas desproporcionado respecto del crecimiento poblacional se puede explicar por la caída del número de habitantes por hogar. La atomización de la población dará como resultado mayor número de viviendas con menor número de habitantes por hogar, presión que se mantendrá a pesar de la tendencia de ciertas poblaciones como Italia, España, o Portugal, a disminuir el número de habitantes debido a sus bajas tasas de fertilidad. Hay claras evidencias del impacto del aumento en el número de viviendas sobre el hábitat natural de ciertas especies, como ser los pandas gigantes de China y otras.

La reducción de la cantidad de personas por hogar posee dos consecuencias destacables según los autores. En primer lugar, mayor número de viviendas aumentan los requerimientos de espacio y materiales necesarios para la construcción de casas. En segundo lugar, las casas menos pobladas son menos eficientes en cuanto a la utilización de recursos. Entre las causas que originan esta diáspora de hogares más pequeños se cuentan las bajas tasas de fertilidad, el aumento del ingreso per capita, el aumento de la tasa de divorcios, el envejecimiento poblacional, y el descenso en el número de hogares multigeneracionales.

En conclusión el número de hogares así como la población de cada uno de ellos es una variable clave al momento de evaluar el efecto del crecimiento poblacional sobre la biodiversidad del planeta, especialmente en las áreas más amenazadas, que por otro lado son aquellas con ambos fenómenos en simultáneo, una población en expansión y atomizada.

1- Keilman N. The threat of small households. Nature 2003; 421: 489-90
2 - Liu J, Daily GC, Ehrlich PR, Luck GW. Effects of household dynamics on resource consumption and biodiversity. Nature 2003; 421: 530-33

Impacto del número de enfermeros en la mortalidad de los paciente

Dr. Hernán Carlos Chavin

A nivel mundial existe una crisis en el sistema sanitario dada por la escasez del recurso humano en enfermería. Esto tiene graves implicancias ya que se ha visto que un aumento en el número de pacientes por enfermero produce un incremento en la mortalidad hospitalaria.

En los Estados Unidos, y en la última década, se ha ido pronunciando está disminución en el número de enfermeros, e incluso los medios han expresado su alarma con respecto a esta situación. La Argentina tampoco escapa a esta realidad.

Enfermería y mortalidad:

El servicio de enfermería desempeña un rol fundamental en el sistema hospitalario al ser el encargado de la detección temprana y el manejo precoz del paciente que se deteriora. La efectividad de esta tarea está determinada por el número de enfermeros disponibles para la atención de los enfermos internados. Por lo tanto, no es sorprendente que la relación paciente-enfermero sea un factor preponderante en las variaciones de mortalidad entre distintos hospitales.

Numerosos estudios han reportado una relación entre mayor número de enfermeros y menor mortalidad hospitalaria. Sin embargo, no esta determinado cual es el número óptimo en la relación paciente-enfermero.

Uno de los estudios más recientes se desarrolló en los Estados Unidos, en la región de Pennsylvania. Se estudiaron 168 hospitales de adultos con el objetivo de determinar la relación entre el número de enfermeros y: mortalidad hospitalaria, complicaciones graves e insatisfacción laboral. Los resultados mostraron que la relación paciente-enfermero variaba entre un máximo de 4 a 1 y un mínimo de 8 a 1 a lo largo de toda la región. Se vio que si esta relación hubiera sido 4 a 1 en todos los hospitales, se podrían haber evitado 1000 muertes en 30 días.

También se observó que la mortalidad hospitalaria aumentaba un 7% por cada paciente adicional por enfermero. Además, el aumento del número de pacientes por enfermero de 4 a 6 se acompañaba de un incremento en la mortalidad de un 14%, y el aumento de 4 a 8 de un incremento del 31%.

Estos resultados implican que podría lograrse una disminución sustancial de la mortalidad hospitalaria a través del incremento del número de enfermeros.

Otro de los factores estudiados fue la relación entre el número de enfermeros y la insatisfacción laboral. Se observó que en los hospitales con una relación paciente-enfermero más alta existía casi el doble de insatisfacción laboral y de síndrome de burn-out con respecto a hospitales con relaciones más bajas. Esta insatisfacción es 4 veces más alta en enfermería con respecto al promedio de todas las otras profesiones, y 1de cada 5 enfermeros reporta su intención de renuncia al trabajo dentro del año. Por lo tanto, esta sobrecarga de trabajo tiene gran relación con la escasez del recurso humano en enfermería. Un aumento en el número de enfermeros disminuye por sí solo la merma de trabajadores, pero también evita la renuncia de los que ya se encuentran trabajando.

Una de las medidas tomadas en Estados Unidos, en el Estado de California, fue la aprobación de una ley que regula el número de pacientes por enfermero en los hospitales. Está entró en vigencia en julio de 2003 y expresaba que los hospitales debían disponer de un mínimo de 1 enfermero por cada 6 pacientes.


Situación en Argentina:
El déficit de enfermeros es una de las principales debilidades del sistema sanitario argentino ya que se calcula que faltarían 90 mil profesionales en todo el país, mientras que la cantidad de médicos excede largamente la media internacional.

En el país hay una enfermera cada cuatro médicos, según informes de la carrera de Enfermería de la Universidad de Buenos Aires (UBA), cuando debería ser a la inversa, de acuerdo con recomendaciones del Banco Mundial.
Por cada cinco médicos que egresan al año se recibe un solo enfermero, que obtendrá alrededor de $ 1.500 como ingreso mensual promedio. Hay un médico cada 230 habitantes, siendo el segundo país con más médicos por habitante, y existe solamente un enfermero cada 482 habitantes.
Hay 85 mil enfermeros en el país, y mientras la Capital tiene 6.000 cargos sin cubrir, en los hospitales bonaerenses se necesitan al menos 4.000 profesionales, de acuerdo con datos del Observatorio de Recursos Humanos de la provincia de Buenos Aires.

Tan sólo 1.000 licenciados en enfermería egresan por año de todas las universidades del país, mientras que alrededor de 5.000 médicos se suman anualmente al mercado de trabajo, una relación que agravará el faltante de enfermeras en los próximos años.
El problema es que al déficit actual se sumará el vacío que dejarán las enfermeras que se jubilen, ya que se estima que en cinco años un 40% del personal en actividad estará en condiciones de jubilarse.

Históricamente, el desarrollo de la Enfermería argentina estuvo afectado por la situación socio-económico-política y sanitaria del país, provocando desajustes entre la formación de los recursos humanos en Enfermería, y su inserción laboral. Diferentes factores fueron profundizando esos desajustes, entre ellos:
• currículas desactualizadas que enfatizan aspectos del individuo predominantemente biológicos y recuperativos de la salud;
• subutilización del personal,
• una mayor concentración del personal profesional en puestos administrativos y docentes, y una alta proporción de auxiliares y/o empíricos en el área asistencial,
• ocupación de puestos de conducción por personal no capacitado, y
• concentración de personal de Enfermería, sobre todo profesional, en áreas urbanas de mayor densidad de población,
• escasa relación entre el área docente y el de servicio.
Otro aspecto a destacar es la denominación social de "enfermera/o" usada para el personal de Enfermería, no solo por la población general sino, también, por los propios profesionales de la salud, sin considerar su formación o la función que desempeña.
De acuerdo a la preparación formal existen Licenciados en Enfermería (egresados de escuelas universitarias), Enfermeros egresados de escuelas universitarias y no universitarias: municipales, provinciales o privadas (con secundario completo) y Auxiliares de Enfermería (realizan cursos de 9 o 12 meses con estudios primarios completos, otros tienen estudios secundarios aunque no es requisito para el curso de Auxiliar), y los ayudantes o empíricos conforman el grupo sin preparación formal (aproximadamente el 50% de ellos no tiene escolaridad primaria completa). En general no existe división técnica de funciones entre las categorías mencionadas.

Ante el panorama mencionado, comenzaron diferentes estrategias y planes de acción para el desarrollo de Enfermería en Argentina, sobre todo durante el período 1985-1995 con el impulso y apoyo de la Oficina Panamericana de la Salud en el país. Con el trabajo cooperativo de las provincias se constituyó el grupo técnico-coordinador para el diagnóstico de situación de enfermería a nivel provincial, regional y nacional, y así se elaboró el Plan de Desarrollo de Enfermería en Argentina que fue implementando diferentes estrategias, entre ellas:
• Proyecto de escolarización primaria y secundaria de personal de enfermería en servicio.
• Proceso de reconversión de empíricos a través de su capacitación como auxiliares de enfermería.
• Programa de profesionalización de auxiliares, que forma enfermeros a partir de personal con certificado de auxiliar y secundario completo, inserto en un medio laboral (Desde 1991 se ha desarrollado este tipo de programa en el 60 % de las provincias).
• Programa de licenciatura en Enfermería a distancia.
• Programas de maestrías multidisciplinarias en salud.
• Programas de educación permanente.
Otro aspecto a destacar es el impacto que produjo la inserción de enfermeras en niveles políticos de decisión, dando impulso a la Ley Nacional Nº 24.004, de Ejercicio de Enfermería, promulgada en el año 1991, la que junto a otras leyes provinciales favorecen el control de la profesión.
A nivel del Ministerio de Salud, la ministra de Salud de la Nación, Graciela Ocaña, anunció la creación de un programa de formación de Recursos Humanos en salud que tendrá como objetivo central la capacitación de 40 mil enfermeros en un plan que se extenderá hasta el 2012 y será
financiado por la seguridad social y por los sectores público y privado.

Las clínicas y hospitales requieren personal con cada vez mayor especialización, y la necesidad de enfermeras impulsó a instituciones de enseñanza de todo el país a establecer carreras para la formación de
profesionales.

Tanto las universidades nacionales de Buenos Aires, de la Patagonia, del Nordeste (Corrientes), Catamarca, Córdoba, Entre Ríos, Formosa, La Plata, La Rioja, Mar del Plata, Misiones, Río Cuarto, Rosario, Salta, San Luis, Santiago del Estero y Tucumán, como las privadas Austral, Católica de Cuyo, CEMIC, de Morón, Maimónides y Hospital Italiano, entre otras, cuentan con carreras para la formación profesional que requieren entre dos y cinco años de estudios.
Conclusión:
La importancia del servicio de enfermería dentro del sistema de salud es vital, y el número de enfermeros y la relación paciente –enfermero tiene gran relación con la mortalidad de los pacientes. El mejoramiento de estos factores es una medida imprescindible para mejorar la calidad del sistema de salud.

La crisis dada por la escasez del recurso humano en enfermería es mundial, y la Argentina no escapa a esta realidad. Medidas destinadas a revertir esta situación deben ser prioritarias dentro de las políticas de Salud Pública.
Bibliografía:

1. Valle Rojas A, Heredia AM. El sistema de salud y la situación de enfermería en Argentina. Rev latino-am enfermagem 1999; 7: 99-101
2. Airen LH, Clarke SP, Sloane DM et al. Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. JAMA 2002; 288: 1987-93

Medicamentos y Publicidad

Las relaciones entre publicidad y medicamentos fueron el tema de una conferencia en el Senado de la Nación, destinada a los asesores de la Comisión de Salud. 

Publicidad y Medicamentos se relacionan de manera compleja. Según un informe reciente de IMS Health, consultora líder en su género, el mercado mundial para drogas de venta bajo receta asciende a U$S600 mil millones anuales, y los medicamentos más representados fueron Lipitor®, Plavix®, Nexium®, y Advair®. La lista no correlaciona con las primeras opciones terapéuticas para las enfermedades más frecuentes de la humanidad. Esto significa, en otras palabras, que lo que más se vende no es aquello que más se necesita. El fenómeno tiene que ver, entre otras cosas, con estrategias de marketing. En Estados Unidos, durante el año 2001, se gastaron U$S2.500 millones en marketing farmacéutico, varias veces más de lo invertido en enseñar terapéutica en las universidades a los futuros médicos.

La publicidad no es más que un medio de dar a conocer aquello que una compañía produce, práctica genuina y necesaria. Ahora bien, la publicidad modifica el comportamiento de los consumidores. En el caso de medicamentos, las modificaciones de conducta fomentadas por la publicidad comercial interactúan con el mensaje que la medicina como ciencia y política pública buscan producir. Y en definitiva ambos mensajes afectan directamente a la salud de las personas, y, a su vez, a la formulación de la política de salud. Queda planteado entonces el dilema entre medicamentos y publicidad. De toda la publicidad de productos farmacéuticos nos centraremos en la directamente orientada a pacientes (direct to consumer advertising).

1-La publicidad dirigida a pacientes resulta efectiva

Publicitar medicamentos de venta bajo receta tiene dos efectos: aumenta la cantidad de prescripciones de ese fármaco, e incrementa la cantidad de diagnósticos de la condición relacionada con el uso del mismo. Un estudio evaluó la evidencia existente respecto de los efectos, ya sea positivos o negativos, de esta publicidad sobre la salud de la población. Según múltiples estudios, la publicidad farmacéutica dirigida a pacientes se asocia, en una comunidad determinada, al aumento de la prescripción del medicamento publicitado, incremento éste fomentado en gran medida por una mayor demanda del mismo por parte de los propios pacientes. Además, la publicidad genera mayor confianza en el médico a la hora de indicar el fármaco. No hay evidencia respecto de efectos beneficiosos o negativos de esta publicidad sobre la salud de la población. 

Por otro lado, dos series de tiempo realizadas en los Estados Unidos encontraron un aumento significativo en el volumen prescripto de droga luego de las campañas de marketing. La publicidad aumentó las ventas del medicamento, y la cantidad de diagnósticos relacionados que se realiaron. Más aun, en un estudio europeo sobre los efectos de una campaña publicitaria destinada a aumentar la conciencia pública respecto de un hongo que compromete la uña del dedo mayor del pié, se observó que: si bien la misma no mencionaba ningún medicamento, igual aumentó el volumen de prescripción del fármaco fabricado por el sponsor de la campaña. El anunció se asoció a una duplicación del número de recetas del medicamento. Lamentablemente en este caso, las evidencias muestran que no tiene sentido dar ninguna droga para tratar este tipo de infección de la uña. 

Otro ejemplo es el del Rofecoxib, para cuya publicidad se invirtieron U$S160 millones durante el 2001; la droga se vendió más, aunque luego tuvo que ser retirada del mercado por asociarse a un aumento de la mortalidad.

2-El médico lo receta con más confianza y el paciente lo pide

La publicidad de un medicamento hace que los pacientes lo pidan más, que desconfíen de su médico si éste no lo prescribe, y que los profesionales lo utilicen con mayor tranquilidad. En los Estados Unidos está permitida la publicidad de medicamentos de venta bajo prescripción médica y en Canadá no. La comparación de ambos países demostró que los pacientes en EE.UU. fueron dos veces más propensos a requerir a su médico la droga publicitada, y los médicos fueron, en éstos casos, condescendientes con el pedido de su paciente, independientemente de su opinión acerca de la real efectividad del fármaco en cuestión. Además, frente a un mismo diagnóstico, si el paciente pedía un fármaco determinado a su médico tenía 16 veces más posibilidades de recibirlo. Cuando se realizó una encuesta en Sacramento, EE.UU., 56% de los entrevistados había leído con atención una publicidad de medicamentos de venta bajo receta, y 35% habían consultado a su médico por el mismo. Si al requerir la prescripción de su médico éste se negase, 46% de las personas reportó que se sentiría frustrada y enojada, 25% adelantó que intentaría convencer al doctor, y 24% cambiaría de profesional. 

3-Balance: ¿Es bueno o malo?

La publicidad dirigida al consumidor entonces, aumenta el número de recetas del fármaco propagandeado, al igual que la frecuencia con que se realiza el diagnóstico de la condición relacionada con el uso del mismo. El promotor de dichos cambios de conducta es, por un lado el paciente, quien solicita la medicación o consulta por el diagnóstico en juego, y por el otro el médico, que prescribe con mayor confianza la droga que sale en la publicidad. Se impone la pregunta: ¿Es esto bueno o malo?

3.a-Argumentos a favor de la publicidad

Los promotores de la publicidad farmacéutica sostienen que se trataría de una forma de educar a población y médicos respecto de una enfermedad determinada y su posible tratamiento. Y las evidencias muestran que esta publicidad sería necesaria. Hoy por hoy, lo que se hace para mejorar el diagnóstico de ciertas enfermedades y la proporción de pacientes tratados, es insuficiente. Sólo un cuarto de los casos de insuficiencia cardíaca, asma, hipertensión arterial, dislipidemia, y diabetes, son detectados y tratados correctamente. Luego la oportunidad de beneficiar enormemente a la población con el uso de los fármacos de que se dispone para tratar estas enfermedades, es muy grande. Esto quiere decir que, enseñar a la población mediante la publicidad, aumentaría el uso de ciertos fármacos y la cantidad de diagnósticos de ciertas condiciones, que deben ser aumentados en pro de la salud de la población. Esto es evidentemente problemático, porque choca contra la idea que los médicos tienen de sí mismo. Lamentablemente 

El problema surge porque los estudios realizados cuestionan seriamente la capacidad del médico para auto-evaluarse respecto de sus propias competencias profesionales. No sólo los médicos demuestran falta de objetividad a la hora de juzgar respecto de su idoneidad profesional; abogados y otras ramas del quehacer científico y técnico muestran incapacidad similar. A su vez, han demostrado ser igualmente ineficientes para auto-evaluarse, tanto estudiantes como graduados. Y por si esto fuera poco, la tendencia es en la mayoría de los casos hacia la magnificación. Los médicos solemos creer saber más de lo que en realidad conocemos; y esto valdría para tanto para alumnos de las escuelas de medicina como para los profesionales más avanzados. 

David A Davis y colaboradores, del Programa de Transferencia de Conocimientos de la Universidad de Toronto, completaron un meta-análisis con los datos de estudios donde se comparó la capacidad de auto-evaluación con medidas objetivas de competencia profesional. Los autores buscaron saber cuán precisa es la evaluación personal que el médico hace respecto de sus competencias profesionales, en comparación con determinaciones externas y objetivas de las mismas. Para ello escudriñaron diferentes bases de datos en busca de publicaciones originales referentes al tema entre 1966 y la fecha. Seleccionaron estudios que comparasen evaluación la idoneidad en alguna habilidad profesional realizada por el propio interesado y por uno o más observadores externos y/o algún método objetivo de evaluación. Los estudios fueron incluidos en el análisis únicamente si se referían a médicos entrenados o residentes, y habían sido llevados a cabo en Estados Unidos, Gran Bretaña, Canadá, Australia, o Nueva Zelanda. La búsqueda bibliográfica obtuvo 725 artículos que cumplían con los criterios, de los cuales solo 17 cumplieron con los criterios de selección establecidos por los investigadores. Los estudios evaluaban el desempeño en habilidades clínicas, procedimientos, conocimientos en cuidados paliativos, y conocimiento médico general. En total sumaban 20 comparaciones entre auto-evaluación y medidas objetivas de desempeño en alguna habilidad profesional. La mayoría de las comparaciones (13/20) demostraron ninguna, muy poca, o inversa correlación entre las opiniones del involucrado y del método objetivo externo de evaluación. Sólo 7 demostraron correlación positiva entre ambos métodos de valoración. En general la correlación entre ambos métodos de juicio fue muy pobre, y la tendencia fue que, en la mayoría de los casos el médico que más alto puntaje se adjudicó en una determinada capacidad fue quien, confrontado con métodos externos y objetivos de evaluación, mostró el peor desempeño.

Luego si los médicos sabemos menos de lo que creemos, y las evidencias demuestran que la mayor parte de las enfermedades más prevalentes permanecen, o bien sin diagnosticar, o bien mediocremente tratadas, entonces parece adecuado utilizar la publicidad para subsanar ambas limitaciones del sistema actual.

3.b-Argumentos en contra de la publicidad

Posturas más conservadoras dicen, en cambio, que no hay pruebas de su beneficio, que han habido serios errores por uso abusivo o excesivo entusiasmo con drogas no suficientemente probadas, que las prioridades de la Industria y la población son distintas, lo que suscita inevitables conflictos de intereses, y que dicha publicidad no se considera al receptor de manera integral, generando una demanda o expectativa que muchas veces no se condice ni con las posibilidades reales de la medicación, ni con la situación actual del paciente en su conjunto (tolerancia, interacciones con otros remedios, y demás).

El hecho de que el médico sea más proclive a recetar un medicamento si este es objeto de una campaña publicitaria representa un serio peligro a la idoneidad profesional. Las recetas podrían realizarse con poca información científica, o sin la debida prudencia, o forzando indicaciones poco sólidas. A su vez, resulta difícil imaginar que los pacientes puedan asimilar correctamente toda la información y habilidades que respaldan las facultades profesionales de medicar, las cuales toman años de estudio y entrenamiento. Esto sumado a los serios problemas ya detectados por los estudios de investigación, los cuales ponen en evidencia profundas limitaciones de la población para entender instrucciones médicas, interpretar prospectos de medicamentos, y entender el modo de funcionamiento de ciertas tecnologías puestas al servicio del cuidado de la salud. 

En síntesis, la decisión de si permitir o no publicidad masiva de medicamentos no es sencilla. En principio, es indudable que no todo medicamento es pasible de ser promocionado, y tampoco es aceptable la publicidad en cualquier momento de la evolución de una droga nueva en el mercado. Por otro lado, no cualquier público sería apto para asimilar la información, y habría que tener enormes cuidados en no dañar la confianza del paciente en el consejo de su profesional. Así las cosas, parece más sensato prohibir la publicidad, aunque ciertas campañas, destinadas a enfermedades altamente prevalentes y sub-diagnosticadas o pobremente tratadas, bajo condiciones muy controladas, podrían resultar beneficiosas. 

1-S Gilbody, P Wilson, I Watt. Benefits and harms of direct to consumer advertising: a systematic review. Qual Saf Health Care 2005;14:246–250. doi: 10.1136/qshc.2004.012781
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