El hospital escuela es la institución más importante del sistema de salud, dado que es allí donde se forman los actores del sistema del futuro. Sin embargo, la calidad de la atención médica
en los hospitales de enseñanza es un tema controvertido: nadie sabe a ciencia
cierta si es mejor para los pacientes la presencia de los profesores,
supuestamente actualizados y poseedores de cualidades excepcionales, o el
entusiasmo inquisidor del estudiante aplicado, o por el contrario ambas figuras
agregan agresividad diagnóstica innecesaria y peligrosa impericia terapéutica.
Hay estudios con evidencia en ambas
direcciones. Algunos muestran que los hospitales universitarios obtienen
mejores resultados en cuanto al cuidado de la salud, y otros que por el
contrario muestran peores logros; en este último punto son importantes los
trabajos que demuestran un riesgo mayor asociado a infecciones nosocomiales. Se sostiene habitualmente que los hospitales universitarios lidian
con enfermos más comprometidos, y por eso sus resultados no son tan buenos como
los de instituciones dedicadas exclusivamente a la atención médica. Por otra parte la
estructura entre ambos tipos de instituciones puede variar en cuanto a la
disponibilidad de tecnología y el volumen de pacientes. Además se espera que
los procesos de atención varíen entre los diferentes marcos de atención; sin
embargo esta disparidad, corregidas las diferencias de pacientes y estructura,
serían las que efectivamente se espera que pudieran explicar resultados
diversos. Estas dificultades para investigar el tema se ponen de manifiesto en
los resultados heterogéneos que se han obtenido.
Mortalidad comparada entre hospitales de enseñanza y asistenciales
Para contestar a la pregunta de
si hay diferencias de resultados en cuanto al cuidado de la salud en medios de
enseñanza y medios exclusivamente profesionales, Papanikolaou y colaboradores (1) llevaron a
cabo un análisis sistemático de la literatura publicada hasta la fecha donde se
comparase en distintos escenarios, el resultado del cuidado de la salud llevado
a cabo en un hospital de enseñanza en comparación con uno estrictamente
asistencial. La heterogeneidad de escenarios y patologías fue considerada clave
por los investigadores para suplir las falencias de similitud de estructura y
gravedad que habitualmente dificultan este tipo de comparaciones. Vale decir
que desde el punto de vista estadístico los autores buscaron la homogeneidad
que requieren las comparaciones, mediante la heterogneidad de las muestras
incluidas.
De 11.594 artículos que de alguna
manera comparaban los resultados de hospitales de enseñanza versus hospitales
asistenciales, se terminaron incluyendo 132 trabajos que cumplían con los
criterios metodológicos de los investigadores. Los investigadores consideraron
los estudios independientemente de la variable de resultado que valuase la
evolución de los pacientes, pero no tomaron en cuenta tiempo de internación, o
costos. La variable de resultado considerada de interés fue la mortalidad
hospitalaria. Se calculó el riesgo relativo de mortalidad para cada estudio
entre ambos escenarios (hospital de enseñanza y hospital asistencial), y su
intervalo de confianza del 95%.
Los estudios evaluaron pacientes
con infarto agudo de miocardio, cáncer de páncreas, cáncer de esófago, neumonía
de la comunidad, y diferentes tipos de cirugía, entre las que se contaban
colectomía, reparación de aneurisma de aorta, revascularización miocárdica, y
otras.
En total, el riesgo relativo de
muerte para los hospitales de enseñanza versus los asistenciales fue de 0,96
(IC95%: 0,93-1,00; p= 0,024); sin embargo la heterogeneidad entre los estudios
fue muy alta (p= 0,001). En conclusión los investigadores consideran que hay
pocas evidencias que sostengan diferencias significativas de mortalidad entre
los hospitales de enseñanza y los asistenciales. Si hay diferencias de
mortalidad entre ambas estructuras de atención médica, muy probablemente estas
sean pequeñas. Salvando algunas diferencias puntuales, como ser la sobrevida
para el cáncer de mama y el ataque cerebral, que pareció ser mejor en
hospitales de enseñanza, después los logros en ambos tipos de instituciones son
similares.
Discusión
Los resultados de este estudio
son fundamentales para la evolución del debate respecto de la medicina
académica (2). En primer lugar desmitifica las creencias acerca de la
morbilidad agregada por la presencia de médicos novatos y alumnos en el cuidado
de los pacientes. Por el otro lado la falta de diferencias en cuanto a los
logros con los pacientes, podría ser un desaliento para que los sectores
privados inviertan en las prácticas de enseñanza, las cuales podrían ser muy
costosas y, desde el punto de vista de la salud de los pacientes, aparentemente
innecesarias. Igualmente es necesario aclarar que los autores no incluyen datos
de países sub-desarrollados, lo cual sesga las interpretaciones que se hagan ya
que las investigaciones incluidas involucran países con muy altos estándares
basales de salud; si lo mismo va a ser reproducido en países pobres, es una
incógnita.
En conclusión, si de resultados
se trata, parece innecesario poner alumnos, residentes, docentes, e
investigadores en los hospitales; parecería suficiente con dotarlos de buenos
profesionales y dedicarse a la asistencia. Este hecho, no obstante, crea
incertidumbres respecto del desempeño general del sistema de salud, el cual
podría llegar a ser concebido por algunos al margen de las costosas e inocuas
actividades académicas. En definitiva, los médicos seguiremos formándonos en Hospitales Escuela, o... quizás lo que en realidad se ponga en riesgo es la identidad misma del médico.
Bibliografía
1 - Papanikolaou PN, Christidi
GD, Loannidis JPA. Patient outcomes with teaching versus non-teaching
healthcare: a systematic review. PLoS Med 2006; 3 (9): e341. DOI:
10.1371/journal.pmed.0030341
2 – Awasthi S, Beardmore J, Clark
J, Hadrige P, Madani H, et al. Five futures for academia medicine. PLoS Med
2005; 2: e207. DOI: 10.1371/journal.pmed.0020207
