El Hospital Escuela

El hospital escuela es la institución más importante del sistema de salud, dado que es allí donde se forman los actores del sistema del futuro. Sin embargo, la calidad de la atención médica en los hospitales de enseñanza es un tema controvertido: nadie sabe a ciencia cierta si es mejor para los pacientes la presencia de los profesores, supuestamente actualizados y poseedores de cualidades excepcionales, o el entusiasmo inquisidor del estudiante aplicado, o por el contrario ambas figuras agregan agresividad diagnóstica innecesaria y peligrosa impericia terapéutica.

Hay estudios con evidencia en ambas direcciones. Algunos muestran que los hospitales universitarios obtienen mejores resultados en cuanto al cuidado de la salud, y otros que por el contrario muestran peores logros; en este último punto son importantes los trabajos que demuestran un riesgo mayor asociado a infecciones nosocomiales. Se sostiene habitualmente que los hospitales universitarios lidian con enfermos más comprometidos, y por eso sus resultados no son tan buenos como los de instituciones dedicadas exclusivamente a la atención médica. Por otra parte la estructura entre ambos tipos de instituciones puede variar en cuanto a la disponibilidad de tecnología y el volumen de pacientes. Además se espera que los procesos de atención varíen entre los diferentes marcos de atención; sin embargo esta disparidad, corregidas las diferencias de pacientes y estructura, serían las que efectivamente se espera que pudieran explicar resultados diversos. Estas dificultades para investigar el tema se ponen de manifiesto en los resultados heterogéneos que se han obtenido.

Mortalidad comparada entre hospitales de enseñanza y asistenciales

Para contestar a la pregunta de si hay diferencias de resultados en cuanto al cuidado de la salud en medios de enseñanza y medios exclusivamente profesionales,  Papanikolaou y colaboradores (1) llevaron a cabo un análisis sistemático de la literatura publicada hasta la fecha donde se comparase en distintos escenarios, el resultado del cuidado de la salud llevado a cabo en un hospital de enseñanza en comparación con uno estrictamente asistencial. La heterogeneidad de escenarios y patologías fue considerada clave por los investigadores para suplir las falencias de similitud de estructura y gravedad que habitualmente dificultan este tipo de comparaciones. Vale decir que desde el punto de vista estadístico los autores buscaron la homogeneidad que requieren las comparaciones, mediante la heterogneidad de las muestras incluidas.

De 11.594 artículos que de alguna manera comparaban los resultados de hospitales de enseñanza versus hospitales asistenciales, se terminaron incluyendo 132 trabajos que cumplían con los criterios metodológicos de los investigadores. Los investigadores consideraron los estudios independientemente de la variable de resultado que valuase la evolución de los pacientes, pero no tomaron en cuenta tiempo de internación, o costos. La variable de resultado considerada de interés fue la mortalidad hospitalaria. Se calculó el riesgo relativo de mortalidad para cada estudio entre ambos escenarios (hospital de enseñanza y hospital asistencial), y su intervalo de confianza del 95%.

Los estudios evaluaron pacientes con infarto agudo de miocardio, cáncer de páncreas, cáncer de esófago, neumonía de la comunidad, y diferentes tipos de cirugía, entre las que se contaban colectomía, reparación de aneurisma de aorta, revascularización miocárdica, y otras. 

En total, el riesgo relativo de muerte para los hospitales de enseñanza versus los asistenciales fue de 0,96 (IC95%: 0,93-1,00; p= 0,024); sin embargo la heterogeneidad entre los estudios fue muy alta (p= 0,001). En conclusión los investigadores consideran que hay pocas evidencias que sostengan diferencias significativas de mortalidad entre los hospitales de enseñanza y los asistenciales. Si hay diferencias de mortalidad entre ambas estructuras de atención médica, muy probablemente estas sean pequeñas. Salvando algunas diferencias puntuales, como ser la sobrevida para el cáncer de mama y el ataque cerebral, que pareció ser mejor en hospitales de enseñanza, después los logros en ambos tipos de instituciones son similares.

Discusión

Los resultados de este estudio son fundamentales para la evolución del debate respecto de la medicina académica (2). En primer lugar desmitifica las creencias acerca de la morbilidad agregada por la presencia de médicos novatos y alumnos en el cuidado de los pacientes. Por el otro lado la falta de diferencias en cuanto a los logros con los pacientes, podría ser un desaliento para que los sectores privados inviertan en las prácticas de enseñanza, las cuales podrían ser muy costosas y, desde el punto de vista de la salud de los pacientes, aparentemente innecesarias. Igualmente es necesario aclarar que los autores no incluyen datos de países sub-desarrollados, lo cual sesga las interpretaciones que se hagan ya que las investigaciones incluidas involucran países con muy altos estándares basales de salud; si lo mismo va a ser reproducido en países pobres, es una incógnita.

En conclusión, si de resultados se trata, parece innecesario poner alumnos, residentes, docentes, e investigadores en los hospitales; parecería suficiente con dotarlos de buenos profesionales y dedicarse a la asistencia. Este hecho, no obstante, crea incertidumbres respecto del desempeño general del sistema de salud, el cual podría llegar a ser concebido por algunos al margen de las costosas e inocuas actividades académicas. En definitiva, los médicos seguiremos formándonos en Hospitales Escuela, o... quizás lo que en realidad se ponga en riesgo es la identidad misma del médico.

Bibliografía

1 - Papanikolaou PN, Christidi GD, Loannidis JPA. Patient outcomes with teaching versus non-teaching healthcare: a systematic review. PLoS Med 2006; 3 (9): e341. DOI: 10.1371/journal.pmed.0030341

2 – Awasthi S, Beardmore J, Clark J, Hadrige P, Madani H, et al. Five futures for academia medicine. PLoS Med 2005; 2: e207. DOI: 10.1371/journal.pmed.0020207