La Salud y La Democracia Argentina

Los problemas de salud del país, en muchos casos expresión de tendencias globales en la materia, son una ocasión importante para reflexionar acerca de las vicisitudes de nuestro sistema político, y los desafíos que el mismo, o bien ya enfrenta, o seguramente habrá de enfrentar en un futuro cercano.

Según Raymond Aron[1] la democracia se articula entre dos expresiones fundamentales del derecho de las personas; una, es la que enfatiza los derechos individuales, y que encuentra su mejor formulación en los reclamos de libertad; la otra, es un impulso que enfatiza las obligaciones de la comunidad para con todos sus componentes individualmente, y es la igualdad. Podríamos aventurar que la equidad comienza por la salud, o no hay equidad posible. Toda otra igualdad entre los miembros de la comunidad política presupone una sobreabundancia de justicia distributiva, si se me permite la expresión, en éste campo. Sólo la equidad en salud garantiza la igualdad en el derecho a la vida, obviamente el primero de todos los derechos.

Veamos entonces de manera ordenada, primero lo atingente a la equidad y luego los aspectos del uso de la libertad de los ciudadanos, que se relacionan de manera más directa con la salud.

La salud y el dilema de la equidad

La salud no se distribuye equitativamente entre los argentinos. En nuestro país observamos que las provincias con mayor nivel de ingreso per capita ostentan mejores indicadores de educación y salud. Capital Federal está lejos del resto, con niveles comparables a los de países desarrollados, y las provincias con menor nivel de ingreso per capita tienen indicadores de salud y educación alarmantes. Los datos que hemos podido analizar personalmente^[2] muestran que en la Argentina existe una fuerte correlación entre nivel de ingreso, grado de educación y nivel de salud. Para darnos una idea de lo que venimos diciendo, baste considerar que la esperanza de vida en la Ciudad de Buenos Aires es de 75 años, mientras que en la Provincia de Buenos Aires desciende a los 72 años, y en Jujuy o Formosa a 65 años aproximadamente. Más aún, estudiada la Ciudad de Buenos Aires, ha podido observarse que la edad promedio al morir en los barrios del sur, linderos con el Riachuelo, es de 68 años de edad, mientras que en Barrio Norte, Recoleta, o Nuñez, llega a los 80 años. Existe una alta correlación entre ingreso anual per capita, salud (mortalidad infantil), y educación (proporción de la población económicamente activa con secundario completo). A su vez, al medir la relación entre estas variables en las provincias argentinas se obtuvo que existe un fenómeno bastante llamativo. El PBI per capita es función de la condiciones sociales, y a su vez, las condiciones sociales son función del PBI per capita. A mayor nivel educativo de la población económicamente activa (PEA) y menor tasa de mortalidad infantil, mayor es el nivel de PBI per capita de las provincias. Tanto para 1991 como para 2001, la regresión mostró una relación significativa entre mayor educación, menor mortalidad infantil y mayor ingreso, y las provincias con menor mortalidad infantil son más educadas y más ricas.

La experiencia internacional confirma estos hallazgos. Sólo el estado socioeconómico y el nivel educativo de la persona pueden explicar efectivamente gran parte del riesgo de adquirir las enfermedades más frecuentes y serias de la humanidad,^[3] y de morir a consecuencia de ellas.^[4] A modo de ejemplo, se ha visto que la longevidad más allá de los 80 años se debe mayoritariamente a factores socio-económicos, nutricionales, y de la historia de la persona, y no a determinantes genéticos. La esperanza de vida se hereda tan solo en un 20 a 25%  y el resto es una característica propia del individuo profundamente afectada por sus circunstancias personales y ambientales.^[5] De entre todos estos factores la educación es quizás el más importante.^[6] Por ejemplo, cuatro estudios referidos al impacto de la educación de los padres en la salud de sus hijos pudieron demostrar que:^[7] en 20 países de África, si la madre sabe leer o accede a los medios (TV, radio), sus hijos serán más altos. En Tanzania, si la madre fue a la escuela, el niño comienza, a su vez, la escuela a edad más temprana; además, si los padres saben leer, hay mayor probabilidad de que el niño vaya a la escuela. En Perú, el número de años de escolaridad de la madre ha demostrado ser directamente proporcional a la talla del niño. Y por último en Madagascar, el número de años de escuela del padre determina la probabilidad de que el niño visite al médico, y el número de años de escuela de la madre determina que se hagan cuidados durante el embarazo, además de que modifica la talla final del niño (los hijos de madres con más años de escuela serán más altos, independientemente de otros factores).

El Ingreso es otro factor de riesgo fundamental. todos los estudios demuestran que la cantidad de enfermedad es mayor en los países más pobres. Los países con menor ingreso per capita poseen menor expectativa de vida al nacer,[8] mayor mortalidad infantil,[9] y una carga impuesta por la enfermedad (medida con indicadores de mortalidad precoz e incapacidad) muy superior a la de las naciones más ricas. Para dar sólo un ejemplo, la probabilidad de morir al momento del nacimiento es un 100% mayor para un niño nacido en un país subdesarrollado que para su contrapartida europea. Cada 1.000 nacidos con vida, durante el año subsiguiente morirán 4 si son de Canadá, 20 si de Méjico,[10] 36 si viven en la provincia de Formosa, y 200 si hablamos de angoleños.

La salud y el dilema de la libertad

Pero la salud no solo desafía nuestras nociones más elementales de equidad e igualdad en la democracia. También representan una exigencia muy particular para la libertad. Básicamente, esto es así especialmente a nivel de la responsabilidad en cuanto a la utilización de los recursos.

El precio de insumos médicos, tecnología, y servicios de salud, junto a la cantidad utilizada de los mismos, y al modo de administración de dichos recursos, son los factores que determinan el gasto en salud. El mismo es enorme, y en aumento en todo el mundo. Si la utilización de dichos recursos por parte de prestadores y usuarios es irresponsable, indefectiblemente nos vemos todos perjudicados. Esta dinámica queda muy bien de manifiesto si se analiza la que ha sido denominada “Tragedia de lo común”[11]. Según este planteo, si todos los integrantes de una comunidad utilizan un mismo recurso, cada uno obtiene ganancias individuales, repartiendo los costos. La inmoderación en el provecho que algunos miembros busquen obtener de dicho recurso, hace que, los costos adicionales, nuevamente se repartan entre toda la comunidad, y no así los beneficios. Luego la salida es, o bien el incremento de los recursos, opción evidentemente limitada debido al carácter finito de los mismos, o bien apelando a la buena conciencia de los miembros de la comunidad. Este último planteo suele justamente perjudicar a los buenos, quienes se ven postergados, frente a los inescrupulosos que, indiferentes a lo común, utilizan dichos recursos como propios. Luego la única salida al dilema, no es técnica, sino ética, y tiene que ver con el modo de legislar, y de respetar la ley. O la comunidad acierta a acordar un uso responsable de los recursos de salud, hecho que evidentemente pondrá límites a la libertad, o la salud de todos está en riesgo.

Conclusiones

La salud, tanto desde su aspecto problemático, esto es, la enfermedad y sus secuelas, como desde el ingente número de acciones y sistemas que la sociedad pone en juego para asegurar su pervivencia, desafía a la democracia. Desafía la búsqueda de equidad que la misma conlleva, y nos obliga a imponer limitaciones éticas al uso de los escasos recursos con que contamos para ser sanos, siempre buscando el bien común. Responsabilidad, moderación, equidad, justicia social, son todos puntos de encuentro entre la salud como conquista colectiva, y la capacidad de la democracia para promover un futuro mejor.

[1] Raymond Aron. Introduction à la philosophie politique. Éditions de fallois, Paris, 1997, p. 64

[2] Cenzon E, Regazzoni CJ. “Salud, Educación, y Crecimiento en Argentina”. S.E.C. Salud, Educación, y Desarrollo –Instituto para el estudio del desarrollo humano- Fundación Para el Cambio, Documento de Trabajo, 2005

[3] Murray CJL, Lopez AD. “Mortality by cause for eight regions of the world: global burden of disease study”. Lancet, 1997; vol. 349, p.: 1269-1276; WHO & UNAIDS,”AIDS Now world’s fourth biggest killer”. Science, 1999; vol. 284, p.: 1101.

[4] Kaplan GA, ibidem

[5] Finch CE, Tanzi RE. “Genetics of aging”. Science, 1997; vol. 278, p.: 407-411.

[6] Pincus T, Esther R, DeWalt DA, Callahan LF. “Social conditions and self-management are more powerful determinants of health than access to care”. Annals of Internal Medicine, 1998; vol. 129, p.: 406-411.

[7] OECD DEVELOPMENT CENTRE. POLICY BRIEF No. 19. Christian Morrisson: Health, Education, and Poverty reduction.

[8] World Ban. World Development Indicators 1999, Washington DC, 1999. http://www-wds.worldbank.org/

[9] Basic Indicators. In: World Health Organization. Health systems: improving performance. World Health Report 2000.

[10] Estadísticas del año 2005. U.S. Census Bureau, International Database.

[11] Garret Hardin. The tragedy of the commons. Science 1968; 162: 1243

La Esencia del Acto Médico

Luego de una larga conversación con un colega y amigo se planteó la necesidad de reflexionar acerca de la naturaleza del acto médico. Esta necesidad es urgente, porque el desconocimiento de la esencia de algo termina haciendo ignorar su finalidad, y por último su sentido en la vida. 

EL debate es imprescindible; haciendo un paralelismo con lo que dicen Adorno y Horkheimer en “La dialéctica de la ilustración”, si la medicina moderna no acepta el momento de pensar sobre sí misma, firma su propio certificado de defunción: la práctica de remediar, en el sentido más tecnológico de la palabra, probablemente no desaparezca; pero lo que se encuentra amenazado es el acto curativo, capaz de devolver la salud total a la persona. Opina Von Gebsattel que la esencia de la relación médico paciente es la de la relación “necesidad-ayuda”; ésta se encuentra coloreada en sus matices fundamentales por el encuentro personal, con sus implicancias de unicidad y trascendencia. Es cosa seria el papel social de ayudar tal y cual como lo encarna el médico; está ligado al hombre en una línea remota de su psiquismo; el rol del médico responde a una necesidad ancestral tan honda como la familia o el consejero, son parte del modo natural de ser de la persona humana. Este acto, el médico, como cualquiera de esas grandes acciones humanas: el amor, el consejo, la familia, los festejos, y tantas otras, requiere una serie de condiciones sin las cuales su misma posibilidad es amenazada de raíz. ¿No pasará con lo médico como ocurre con el consejo?¿Qué así como a veces es imposible aconsejar, dado las circunstancias, del mismo modo se vuelve imposible el curar? No nos referimos a calmar el dolor, bajar la presión, o quitar la infección; estas cosas muchas veces terminan siendo, simplemente, uno de tantos otros modos de “salir del paso”. El curar implica también una reconciliación del paciente con su modo real de ser, la aceptación de una limitación, por ejemplo, y a su vez una acción didáctica tendiente a “vivir mejor” y a superarse. 

Demasiados hogares?

El aumento de la presión sobre los recursos naturales generado por el incremento de la población mundial empeora sensiblemente debido a la reducción del número de habitantes por vivienda, lo cual dispara el número de casas de manera exorbitante. Esto aumenta el número de habitaciones per cápita, el consumo de materiales, el tamaño de las ciudades, y la demanda de combustible y otras formas de energía, así como la contaminación.

El número de personas que viven en un mismo hogar se ha visto sensiblemente reducido en las últimas décadas en la mayoría de los países. En el caso de las naciones subdesarrolladas, el número de personas por hogar se redujo de 5.1 a 4.4 entre 1970 y el 2000; para el mismo período los países desarrollados disminuyeron de 3.2 a 2.5 el número promedio de habitantes del hogar. Sumado al hecho que la población del planeta ha aumentado y no disminuido, la reducción del número de personas por hogar implica sencillamente un aumento del número total de casas. Este sólo efecto potencia la presión sobre el ambiente que pudiera resultar del simple crecimiento de la población. Manteniendo fijas las demás variables, una población más numerosa significa mayor demanda de alimentos, agua, tierra cultivable, energía, materiales de construcción, transporte, y demás. El crecimiento económico se encuentra a su vez condicionado por la estructura poblacional de la comunidad en cuestión y ahora se ve claro que por el número de viviendas.

Aún cuando el número de habitantes permaneciese constante, el aumento del número de viviendas tendría importantes implicancias en los recursos naturales y de infraestructura. Los miembros de una misma vivienda comparten espacio, muebles, consumo energético, transporte, y optimizan el consumo de alimentos. Entre 1970 y 1990 el consumo de energía de las regiones más desarrolladas aumentó 2.1% por año, de los cuales 0.7% se debió al incremento poblacional, pero el 1.6% restante es atribuible al mayor número de viviendas.

Liu, Gretchen, y col. de las universidades de Michigan y Stanford, estudiaron la dinámica del número de viviendas en áreas del planeta ricas en número de especies animales y vegetales, pero cuya biodiversidad se encuentra seriamente amenazada por la expansión de la población humana (EE.UU., China, India, Brasil, Bangla Desh, etc.). Los datos fueron extractados de la ONU y de Conservation Internacional.

En estos países cuya biodiversidad está amenazada, el número de viviendas aumentó un 3.1% anual, mientras que la población lo hizo a una tasa del 1.8% anual, entre 1985 y 2000. Esta disparidad entre el crecimiento del número de viviendas y el incremento poblacional se espera acelerarse en los próximos 15 años, lo cual implica una amenaza muy fuerte contra la biodiversidad. El aumento del número de viviendas desproporcionado respecto del crecimiento poblacional se puede explicar por la caída del número de habitantes por hogar. La atomización de la población dará como resultado mayor número de viviendas con menor número de habitantes por hogar, presión que se mantendrá a pesar de la tendencia de ciertas poblaciones como Italia, España, o Portugal, a disminuir el número de habitantes debido a sus bajas tasas de fertilidad. Hay claras evidencias del impacto del aumento en el número de viviendas sobre el hábitat natural de ciertas especies, como ser los pandas gigantes de China y otras.

La reducción de la cantidad de personas por hogar posee dos consecuencias destacables según los autores. En primer lugar, mayor número de viviendas aumentan los requerimientos de espacio y materiales necesarios para la construcción de casas. En segundo lugar, las casas menos pobladas son menos eficientes en cuanto a la utilización de recursos. Entre las causas que originan esta diáspora de hogares más pequeños se cuentan las bajas tasas de fertilidad, el aumento del ingreso per capita, el aumento de la tasa de divorcios, el envejecimiento poblacional, y el descenso en el número de hogares multigeneracionales.

En conclusión el número de hogares así como la población de cada uno de ellos es una variable clave al momento de evaluar el efecto del crecimiento poblacional sobre la biodiversidad del planeta, especialmente en las áreas más amenazadas, que por otro lado son aquellas con ambos fenómenos en simultáneo, una población en expansión y atomizada.

1- Keilman N. The threat of small households. Nature 2003; 421: 489-90
2 - Liu J, Daily GC, Ehrlich PR, Luck GW. Effects of household dynamics on resource consumption and biodiversity. Nature 2003; 421: 530-33

Impacto del número de enfermeros en la mortalidad de los paciente

Dr. Hernán Carlos Chavin

A nivel mundial existe una crisis en el sistema sanitario dada por la escasez del recurso humano en enfermería. Esto tiene graves implicancias ya que se ha visto que un aumento en el número de pacientes por enfermero produce un incremento en la mortalidad hospitalaria.

En los Estados Unidos, y en la última década, se ha ido pronunciando está disminución en el número de enfermeros, e incluso los medios han expresado su alarma con respecto a esta situación. La Argentina tampoco escapa a esta realidad.

Enfermería y mortalidad:

El servicio de enfermería desempeña un rol fundamental en el sistema hospitalario al ser el encargado de la detección temprana y el manejo precoz del paciente que se deteriora. La efectividad de esta tarea está determinada por el número de enfermeros disponibles para la atención de los enfermos internados. Por lo tanto, no es sorprendente que la relación paciente-enfermero sea un factor preponderante en las variaciones de mortalidad entre distintos hospitales.

Numerosos estudios han reportado una relación entre mayor número de enfermeros y menor mortalidad hospitalaria. Sin embargo, no esta determinado cual es el número óptimo en la relación paciente-enfermero.

Uno de los estudios más recientes se desarrolló en los Estados Unidos, en la región de Pennsylvania. Se estudiaron 168 hospitales de adultos con el objetivo de determinar la relación entre el número de enfermeros y: mortalidad hospitalaria, complicaciones graves e insatisfacción laboral. Los resultados mostraron que la relación paciente-enfermero variaba entre un máximo de 4 a 1 y un mínimo de 8 a 1 a lo largo de toda la región. Se vio que si esta relación hubiera sido 4 a 1 en todos los hospitales, se podrían haber evitado 1000 muertes en 30 días.

También se observó que la mortalidad hospitalaria aumentaba un 7% por cada paciente adicional por enfermero. Además, el aumento del número de pacientes por enfermero de 4 a 6 se acompañaba de un incremento en la mortalidad de un 14%, y el aumento de 4 a 8 de un incremento del 31%.

Estos resultados implican que podría lograrse una disminución sustancial de la mortalidad hospitalaria a través del incremento del número de enfermeros.

Otro de los factores estudiados fue la relación entre el número de enfermeros y la insatisfacción laboral. Se observó que en los hospitales con una relación paciente-enfermero más alta existía casi el doble de insatisfacción laboral y de síndrome de burn-out con respecto a hospitales con relaciones más bajas. Esta insatisfacción es 4 veces más alta en enfermería con respecto al promedio de todas las otras profesiones, y 1de cada 5 enfermeros reporta su intención de renuncia al trabajo dentro del año. Por lo tanto, esta sobrecarga de trabajo tiene gran relación con la escasez del recurso humano en enfermería. Un aumento en el número de enfermeros disminuye por sí solo la merma de trabajadores, pero también evita la renuncia de los que ya se encuentran trabajando.

Una de las medidas tomadas en Estados Unidos, en el Estado de California, fue la aprobación de una ley que regula el número de pacientes por enfermero en los hospitales. Está entró en vigencia en julio de 2003 y expresaba que los hospitales debían disponer de un mínimo de 1 enfermero por cada 6 pacientes.


Situación en Argentina:
El déficit de enfermeros es una de las principales debilidades del sistema sanitario argentino ya que se calcula que faltarían 90 mil profesionales en todo el país, mientras que la cantidad de médicos excede largamente la media internacional.

En el país hay una enfermera cada cuatro médicos, según informes de la carrera de Enfermería de la Universidad de Buenos Aires (UBA), cuando debería ser a la inversa, de acuerdo con recomendaciones del Banco Mundial.
Por cada cinco médicos que egresan al año se recibe un solo enfermero, que obtendrá alrededor de $ 1.500 como ingreso mensual promedio. Hay un médico cada 230 habitantes, siendo el segundo país con más médicos por habitante, y existe solamente un enfermero cada 482 habitantes.
Hay 85 mil enfermeros en el país, y mientras la Capital tiene 6.000 cargos sin cubrir, en los hospitales bonaerenses se necesitan al menos 4.000 profesionales, de acuerdo con datos del Observatorio de Recursos Humanos de la provincia de Buenos Aires.

Tan sólo 1.000 licenciados en enfermería egresan por año de todas las universidades del país, mientras que alrededor de 5.000 médicos se suman anualmente al mercado de trabajo, una relación que agravará el faltante de enfermeras en los próximos años.
El problema es que al déficit actual se sumará el vacío que dejarán las enfermeras que se jubilen, ya que se estima que en cinco años un 40% del personal en actividad estará en condiciones de jubilarse.

Históricamente, el desarrollo de la Enfermería argentina estuvo afectado por la situación socio-económico-política y sanitaria del país, provocando desajustes entre la formación de los recursos humanos en Enfermería, y su inserción laboral. Diferentes factores fueron profundizando esos desajustes, entre ellos:
• currículas desactualizadas que enfatizan aspectos del individuo predominantemente biológicos y recuperativos de la salud;
• subutilización del personal,
• una mayor concentración del personal profesional en puestos administrativos y docentes, y una alta proporción de auxiliares y/o empíricos en el área asistencial,
• ocupación de puestos de conducción por personal no capacitado, y
• concentración de personal de Enfermería, sobre todo profesional, en áreas urbanas de mayor densidad de población,
• escasa relación entre el área docente y el de servicio.
Otro aspecto a destacar es la denominación social de "enfermera/o" usada para el personal de Enfermería, no solo por la población general sino, también, por los propios profesionales de la salud, sin considerar su formación o la función que desempeña.
De acuerdo a la preparación formal existen Licenciados en Enfermería (egresados de escuelas universitarias), Enfermeros egresados de escuelas universitarias y no universitarias: municipales, provinciales o privadas (con secundario completo) y Auxiliares de Enfermería (realizan cursos de 9 o 12 meses con estudios primarios completos, otros tienen estudios secundarios aunque no es requisito para el curso de Auxiliar), y los ayudantes o empíricos conforman el grupo sin preparación formal (aproximadamente el 50% de ellos no tiene escolaridad primaria completa). En general no existe división técnica de funciones entre las categorías mencionadas.

Ante el panorama mencionado, comenzaron diferentes estrategias y planes de acción para el desarrollo de Enfermería en Argentina, sobre todo durante el período 1985-1995 con el impulso y apoyo de la Oficina Panamericana de la Salud en el país. Con el trabajo cooperativo de las provincias se constituyó el grupo técnico-coordinador para el diagnóstico de situación de enfermería a nivel provincial, regional y nacional, y así se elaboró el Plan de Desarrollo de Enfermería en Argentina que fue implementando diferentes estrategias, entre ellas:
• Proyecto de escolarización primaria y secundaria de personal de enfermería en servicio.
• Proceso de reconversión de empíricos a través de su capacitación como auxiliares de enfermería.
• Programa de profesionalización de auxiliares, que forma enfermeros a partir de personal con certificado de auxiliar y secundario completo, inserto en un medio laboral (Desde 1991 se ha desarrollado este tipo de programa en el 60 % de las provincias).
• Programa de licenciatura en Enfermería a distancia.
• Programas de maestrías multidisciplinarias en salud.
• Programas de educación permanente.
Otro aspecto a destacar es el impacto que produjo la inserción de enfermeras en niveles políticos de decisión, dando impulso a la Ley Nacional Nº 24.004, de Ejercicio de Enfermería, promulgada en el año 1991, la que junto a otras leyes provinciales favorecen el control de la profesión.
A nivel del Ministerio de Salud, la ministra de Salud de la Nación, Graciela Ocaña, anunció la creación de un programa de formación de Recursos Humanos en salud que tendrá como objetivo central la capacitación de 40 mil enfermeros en un plan que se extenderá hasta el 2012 y será
financiado por la seguridad social y por los sectores público y privado.

Las clínicas y hospitales requieren personal con cada vez mayor especialización, y la necesidad de enfermeras impulsó a instituciones de enseñanza de todo el país a establecer carreras para la formación de
profesionales.

Tanto las universidades nacionales de Buenos Aires, de la Patagonia, del Nordeste (Corrientes), Catamarca, Córdoba, Entre Ríos, Formosa, La Plata, La Rioja, Mar del Plata, Misiones, Río Cuarto, Rosario, Salta, San Luis, Santiago del Estero y Tucumán, como las privadas Austral, Católica de Cuyo, CEMIC, de Morón, Maimónides y Hospital Italiano, entre otras, cuentan con carreras para la formación profesional que requieren entre dos y cinco años de estudios.
Conclusión:
La importancia del servicio de enfermería dentro del sistema de salud es vital, y el número de enfermeros y la relación paciente –enfermero tiene gran relación con la mortalidad de los pacientes. El mejoramiento de estos factores es una medida imprescindible para mejorar la calidad del sistema de salud.

La crisis dada por la escasez del recurso humano en enfermería es mundial, y la Argentina no escapa a esta realidad. Medidas destinadas a revertir esta situación deben ser prioritarias dentro de las políticas de Salud Pública.
Bibliografía:

1. Valle Rojas A, Heredia AM. El sistema de salud y la situación de enfermería en Argentina. Rev latino-am enfermagem 1999; 7: 99-101
2. Airen LH, Clarke SP, Sloane DM et al. Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. JAMA 2002; 288: 1987-93

Medicamentos y Publicidad

Las relaciones entre publicidad y medicamentos fueron el tema de una conferencia en el Senado de la Nación, destinada a los asesores de la Comisión de Salud. 

Publicidad y Medicamentos se relacionan de manera compleja. Según un informe reciente de IMS Health, consultora líder en su género, el mercado mundial para drogas de venta bajo receta asciende a U$S600 mil millones anuales, y los medicamentos más representados fueron Lipitor®, Plavix®, Nexium®, y Advair®. La lista no correlaciona con las primeras opciones terapéuticas para las enfermedades más frecuentes de la humanidad. Esto significa, en otras palabras, que lo que más se vende no es aquello que más se necesita. El fenómeno tiene que ver, entre otras cosas, con estrategias de marketing. En Estados Unidos, durante el año 2001, se gastaron U$S2.500 millones en marketing farmacéutico, varias veces más de lo invertido en enseñar terapéutica en las universidades a los futuros médicos.

La publicidad no es más que un medio de dar a conocer aquello que una compañía produce, práctica genuina y necesaria. Ahora bien, la publicidad modifica el comportamiento de los consumidores. En el caso de medicamentos, las modificaciones de conducta fomentadas por la publicidad comercial interactúan con el mensaje que la medicina como ciencia y política pública buscan producir. Y en definitiva ambos mensajes afectan directamente a la salud de las personas, y, a su vez, a la formulación de la política de salud. Queda planteado entonces el dilema entre medicamentos y publicidad. De toda la publicidad de productos farmacéuticos nos centraremos en la directamente orientada a pacientes (direct to consumer advertising).

1-La publicidad dirigida a pacientes resulta efectiva

Publicitar medicamentos de venta bajo receta tiene dos efectos: aumenta la cantidad de prescripciones de ese fármaco, e incrementa la cantidad de diagnósticos de la condición relacionada con el uso del mismo. Un estudio evaluó la evidencia existente respecto de los efectos, ya sea positivos o negativos, de esta publicidad sobre la salud de la población. Según múltiples estudios, la publicidad farmacéutica dirigida a pacientes se asocia, en una comunidad determinada, al aumento de la prescripción del medicamento publicitado, incremento éste fomentado en gran medida por una mayor demanda del mismo por parte de los propios pacientes. Además, la publicidad genera mayor confianza en el médico a la hora de indicar el fármaco. No hay evidencia respecto de efectos beneficiosos o negativos de esta publicidad sobre la salud de la población. 

Por otro lado, dos series de tiempo realizadas en los Estados Unidos encontraron un aumento significativo en el volumen prescripto de droga luego de las campañas de marketing. La publicidad aumentó las ventas del medicamento, y la cantidad de diagnósticos relacionados que se realiaron. Más aun, en un estudio europeo sobre los efectos de una campaña publicitaria destinada a aumentar la conciencia pública respecto de un hongo que compromete la uña del dedo mayor del pié, se observó que: si bien la misma no mencionaba ningún medicamento, igual aumentó el volumen de prescripción del fármaco fabricado por el sponsor de la campaña. El anunció se asoció a una duplicación del número de recetas del medicamento. Lamentablemente en este caso, las evidencias muestran que no tiene sentido dar ninguna droga para tratar este tipo de infección de la uña. 

Otro ejemplo es el del Rofecoxib, para cuya publicidad se invirtieron U$S160 millones durante el 2001; la droga se vendió más, aunque luego tuvo que ser retirada del mercado por asociarse a un aumento de la mortalidad.

2-El médico lo receta con más confianza y el paciente lo pide

La publicidad de un medicamento hace que los pacientes lo pidan más, que desconfíen de su médico si éste no lo prescribe, y que los profesionales lo utilicen con mayor tranquilidad. En los Estados Unidos está permitida la publicidad de medicamentos de venta bajo prescripción médica y en Canadá no. La comparación de ambos países demostró que los pacientes en EE.UU. fueron dos veces más propensos a requerir a su médico la droga publicitada, y los médicos fueron, en éstos casos, condescendientes con el pedido de su paciente, independientemente de su opinión acerca de la real efectividad del fármaco en cuestión. Además, frente a un mismo diagnóstico, si el paciente pedía un fármaco determinado a su médico tenía 16 veces más posibilidades de recibirlo. Cuando se realizó una encuesta en Sacramento, EE.UU., 56% de los entrevistados había leído con atención una publicidad de medicamentos de venta bajo receta, y 35% habían consultado a su médico por el mismo. Si al requerir la prescripción de su médico éste se negase, 46% de las personas reportó que se sentiría frustrada y enojada, 25% adelantó que intentaría convencer al doctor, y 24% cambiaría de profesional. 

3-Balance: ¿Es bueno o malo?

La publicidad dirigida al consumidor entonces, aumenta el número de recetas del fármaco propagandeado, al igual que la frecuencia con que se realiza el diagnóstico de la condición relacionada con el uso del mismo. El promotor de dichos cambios de conducta es, por un lado el paciente, quien solicita la medicación o consulta por el diagnóstico en juego, y por el otro el médico, que prescribe con mayor confianza la droga que sale en la publicidad. Se impone la pregunta: ¿Es esto bueno o malo?

3.a-Argumentos a favor de la publicidad

Los promotores de la publicidad farmacéutica sostienen que se trataría de una forma de educar a población y médicos respecto de una enfermedad determinada y su posible tratamiento. Y las evidencias muestran que esta publicidad sería necesaria. Hoy por hoy, lo que se hace para mejorar el diagnóstico de ciertas enfermedades y la proporción de pacientes tratados, es insuficiente. Sólo un cuarto de los casos de insuficiencia cardíaca, asma, hipertensión arterial, dislipidemia, y diabetes, son detectados y tratados correctamente. Luego la oportunidad de beneficiar enormemente a la población con el uso de los fármacos de que se dispone para tratar estas enfermedades, es muy grande. Esto quiere decir que, enseñar a la población mediante la publicidad, aumentaría el uso de ciertos fármacos y la cantidad de diagnósticos de ciertas condiciones, que deben ser aumentados en pro de la salud de la población. Esto es evidentemente problemático, porque choca contra la idea que los médicos tienen de sí mismo. Lamentablemente 

El problema surge porque los estudios realizados cuestionan seriamente la capacidad del médico para auto-evaluarse respecto de sus propias competencias profesionales. No sólo los médicos demuestran falta de objetividad a la hora de juzgar respecto de su idoneidad profesional; abogados y otras ramas del quehacer científico y técnico muestran incapacidad similar. A su vez, han demostrado ser igualmente ineficientes para auto-evaluarse, tanto estudiantes como graduados. Y por si esto fuera poco, la tendencia es en la mayoría de los casos hacia la magnificación. Los médicos solemos creer saber más de lo que en realidad conocemos; y esto valdría para tanto para alumnos de las escuelas de medicina como para los profesionales más avanzados. 

David A Davis y colaboradores, del Programa de Transferencia de Conocimientos de la Universidad de Toronto, completaron un meta-análisis con los datos de estudios donde se comparó la capacidad de auto-evaluación con medidas objetivas de competencia profesional. Los autores buscaron saber cuán precisa es la evaluación personal que el médico hace respecto de sus competencias profesionales, en comparación con determinaciones externas y objetivas de las mismas. Para ello escudriñaron diferentes bases de datos en busca de publicaciones originales referentes al tema entre 1966 y la fecha. Seleccionaron estudios que comparasen evaluación la idoneidad en alguna habilidad profesional realizada por el propio interesado y por uno o más observadores externos y/o algún método objetivo de evaluación. Los estudios fueron incluidos en el análisis únicamente si se referían a médicos entrenados o residentes, y habían sido llevados a cabo en Estados Unidos, Gran Bretaña, Canadá, Australia, o Nueva Zelanda. La búsqueda bibliográfica obtuvo 725 artículos que cumplían con los criterios, de los cuales solo 17 cumplieron con los criterios de selección establecidos por los investigadores. Los estudios evaluaban el desempeño en habilidades clínicas, procedimientos, conocimientos en cuidados paliativos, y conocimiento médico general. En total sumaban 20 comparaciones entre auto-evaluación y medidas objetivas de desempeño en alguna habilidad profesional. La mayoría de las comparaciones (13/20) demostraron ninguna, muy poca, o inversa correlación entre las opiniones del involucrado y del método objetivo externo de evaluación. Sólo 7 demostraron correlación positiva entre ambos métodos de valoración. En general la correlación entre ambos métodos de juicio fue muy pobre, y la tendencia fue que, en la mayoría de los casos el médico que más alto puntaje se adjudicó en una determinada capacidad fue quien, confrontado con métodos externos y objetivos de evaluación, mostró el peor desempeño.

Luego si los médicos sabemos menos de lo que creemos, y las evidencias demuestran que la mayor parte de las enfermedades más prevalentes permanecen, o bien sin diagnosticar, o bien mediocremente tratadas, entonces parece adecuado utilizar la publicidad para subsanar ambas limitaciones del sistema actual.

3.b-Argumentos en contra de la publicidad

Posturas más conservadoras dicen, en cambio, que no hay pruebas de su beneficio, que han habido serios errores por uso abusivo o excesivo entusiasmo con drogas no suficientemente probadas, que las prioridades de la Industria y la población son distintas, lo que suscita inevitables conflictos de intereses, y que dicha publicidad no se considera al receptor de manera integral, generando una demanda o expectativa que muchas veces no se condice ni con las posibilidades reales de la medicación, ni con la situación actual del paciente en su conjunto (tolerancia, interacciones con otros remedios, y demás).

El hecho de que el médico sea más proclive a recetar un medicamento si este es objeto de una campaña publicitaria representa un serio peligro a la idoneidad profesional. Las recetas podrían realizarse con poca información científica, o sin la debida prudencia, o forzando indicaciones poco sólidas. A su vez, resulta difícil imaginar que los pacientes puedan asimilar correctamente toda la información y habilidades que respaldan las facultades profesionales de medicar, las cuales toman años de estudio y entrenamiento. Esto sumado a los serios problemas ya detectados por los estudios de investigación, los cuales ponen en evidencia profundas limitaciones de la población para entender instrucciones médicas, interpretar prospectos de medicamentos, y entender el modo de funcionamiento de ciertas tecnologías puestas al servicio del cuidado de la salud. 

En síntesis, la decisión de si permitir o no publicidad masiva de medicamentos no es sencilla. En principio, es indudable que no todo medicamento es pasible de ser promocionado, y tampoco es aceptable la publicidad en cualquier momento de la evolución de una droga nueva en el mercado. Por otro lado, no cualquier público sería apto para asimilar la información, y habría que tener enormes cuidados en no dañar la confianza del paciente en el consejo de su profesional. Así las cosas, parece más sensato prohibir la publicidad, aunque ciertas campañas, destinadas a enfermedades altamente prevalentes y sub-diagnosticadas o pobremente tratadas, bajo condiciones muy controladas, podrían resultar beneficiosas. 

1-S Gilbody, P Wilson, I Watt. Benefits and harms of direct to consumer advertising: a systematic review. Qual Saf Health Care 2005;14:246–250. doi: 10.1136/qshc.2004.012781
2-Basara LR. The impact of a direct-to-consumer prescription medication advertising campaign on new prescription volume. Drug Inf J 1996;30:715–29.
3-Zachry WMr, Shepherd MD, Hinich MJ, et al. Relationship between direct-to-consumer advertising and prescription. Syst Pharm 2002;:42–9.
4-Mintzes B, Barer ML, Kravitz RL, et al. Influence of direct to consumer pharmaceutical advertising and patients’ requests on prescribing decisions: two site cross sectional survey. BMJ 2002;324:278–9.
5-Mintzes B, Barer ML, Kravitz RL, et al. How does direct-to-consumer advertising (DTCA) affect prescribing? A survey in primary care environments with and without legal DTCA. Can Med Assoc J 2003;169:405–12.
6-Wilkes MS, Bell RA, Kravitz RL. Direct-To-Consumer Prescription Drug Advertising: Trends, Impact, And Implications. H E A L T H A F F A I R S 2000; 19, 2
7 – Eva KW, Regher G. Self-assessment in the health professions: a reformulation and research agenda. Acad Med 2005; 80: s46-s54
8-M. Wil l iams et al., “Inadequate Functional Health Literacy among Patients at Two Public Hospitals,” Journal of the American Medical Association 274, no. 21 (1995): 1677–1682

Ancianidad y Salud, la crisis

La posibilidad de llegar a edades más avanzadas es un beneficio real, que se ha extendido a un mayor número de personas en el siglo que termina; pero esta posibilidad de hermosos horizontes se ve atacada por cuatro problemas cuya magnitud es difícil de anticipar: en primer término, aumenta el número de “mayores” y la proporción que los mismos representan en la familia humana, resultando en un envejecimiento de la pirámide poblacional; en segundo lugar, la demencia aumenta con la edad, y esta, junto a otros trastornos asociados al envejecimiento, causan un fuerte impacto en los sistemas de financiación de la salud; luego como tercer problema tenemos el hecho de que la edad aumenta los gastos de salud; por último, se agota el sistema previsional debido a la menor proporción de población activa que subvencione la jubilación de una cantidad crecie

nte de retirados.

Aumenta el número de “mayores”

La población mundial envejece. La fertilidad continúa declinando en el mundo, y la esperanza de vida se prolonga, todo lo cual lleva al envejecimiento acelerado de la población mundial en la siguiente mitad del siglo con respecto a lo que venía ocurriendo hasta hace unos pocos años(1).

El fenómeno del envejecimiento, de mantenerse la tendencia actual, constituye una certesa: se espera una duplicación el el número de personas mayores de 65 años para el 2050, al menos en Estados Unidos(2); por lo tanto, los requerimientos futuros de este grupo etario son críticos.

La edad media ha aumentado a nivel mundial (ver cuadro 1), de 23,5 años en 1950 a 26,1 años en el 98’, y se proyecta que para el 2050 será de 37,8 años(1).El 18,5% de la población será mayor de 65 años en Italia y Alemania para el 2003; lo mismo ocurrirá en Inglaterra para el 2016, y en Estados Unidos para el 2025; el fenómeno ha sido designado como la "Floridarización" del mundo desarrollado (ver cuadro 2), debido a que actualmente, en el estado de Florida en Estados Unidos se da una de las mayores concentraciones de personas mayores del mundo, anticipo del destino próximo de la humanidad en cuanto a composición demográfica(3).

Paralelamente, en los últimos cincuenta años hubo un notable decenso de la población infantil, el que será más marcado hacia el año 2050, lo que se considera producto de la así llamada "revolución sexual" y de las políticas antinatalistas implementadas en muchos paíces del mundo, hoy en revisión. 

El envejecimiento progresivo ha venido siendo liderado por los paíces desarrollados, donde la población menor de 15 años en 1998 fue del 18,8%, y la de mayores de 60 del 19,9% (ver cuadro 3); en estos paíces el panorama para el 2050 es más preocupante, ya que se espera sólo un 15% de la población por debajo de los 15 años de edad, y un 33% por encima de los 60.

El siglo de los super-Seniors

Según las proyecciones de la ONU (ver cuadro 4), el aumento de la población super-senior será el más importante(3); la reducción de la mortalidad entre las personas mayores es uno de los factores que determina el aumento del número de ancianos en todo el mundo. El tema de la reducción de la mortalidad entre los muy mayores (80 años o más), es una de las cuestiones más llamativas del proceso de envejecimiento; varios estudios demostraron que la gente de más edad, luego de los 80, tiene menor probabilidad de morirse que sus pares 10 años más jóvenes(4).

Evidentemente una conjunción de modificaciones del estilo de vida y del entorno social, como así también los desarrollos en medicina, llevan a una prolongación de la expectativa de vida al nacer, al menos en los paíces desarrollados y los emergentes; pero un punto preocupante en esta tendencia, es el hecho de que aumenta una población de ancianos que no posee descendencia, lo que pone en peligro su propia subsistencia futura, y la estabilidad del sistema fiscal y financiero(5).

Expectativas a los 80

La expectativa de vida al nacer en USA, para el 2050 será de 84,3 años. Hasta los 80 años, la mortalidad aumenta con la edad; de hecho las enfermedades más frecuentes aumentan su incidencia con el envejecimiento, tal es el caso de la enfermedad coronaria, el ataque cerebral, la hipertensión arterial, y el cancer, entre otras. 

A pesar de lo anterior, la mortalidad de los seres humanos desacelera luego de los 80 años de edad, hallazgo que ha sido confirmado en estudios con insectos, gusanos, y levaduras, en los cuales se observó también una desaceleración de la mortalidad con la edad. Los hechos van en contra de la teoría evolucionista ya que los caracteres que determinen la sobrevida luego de la vida reproductiva, no podrían ser seleccionados, ya que al no haber fertilidad, no podrían ser heredados a la descendencia como ventaja adaptativa(4).

Lo concreto es que la sobrevida por encima de los 80 años de edad se ha incrementado en la mayoría de los paíces, fundamentalmente debido a una disminución de la mortalidad en ese grupo etario(6). Es interesante el hecho de que, almenos en los Estados Unidos, donde la expectativa de vida actual a los 80 años es ligeramente mayor que en otros paíces estudiados, los últimos cinco años de vida a los 70 son más costosos ($6.457/año) que a los 100 años ($1.800/año); los que sobreviven más, poseen una salud más robusta. 

Un aspecto interesante de la sobrevida luego de los 80 es que se debe en su mayoría a factores no genéticos, relacionados a cuestiones socio-económicas, nutricionales, historia de enfermedades, etc; la esperanza de vida se hereda tan solo en un 20 a 25%, siendo el resto una característica propia del individuo(7). Aparentemente la posibilidad de una vida prolongada no se hereda, lo que no obsta que se han descubierto variaciones genéticas capaces de modificar la expectativa de vida debido a que predisponen a ciertas enfermedades; más aún, los experimentos en animales sugieren como una de las hipótesis más plausibles para explicar el envejecimiento, la modificación de la actividad en determinados genes, pero condicionada por factores del medio ambiente y no necesariamente programadas en la carga genética heredada.

Políticas de natalidad, la contracara

El número de nacimientos por vida fertil de cada mujer ha decaido vertiginosamente en los años 60 luego de la llamada “revolución sexual”, desde el histórico 5,0 hasta un 2,7 global, cercano a la tasa de recambio (2,1), que es aquella necesaria para mantener una población constante; el resultado es la extinción de algunas poblaciones hacia el año 2100. Actualmente la tasa de fertilidad en Alemania es de 1,3, y el promedio en el mundo desarrollado es de 1,6 (3); la conclusión es fácil de intuir: se trataría de la virtual desaparición de las actuales poblaciones de varios paíces desarrollados y su reemplazo por nuevos grupos, principalmente de tipo inmigratorio.

Más demencia a más edad

La enfermedad de Alzheimer (EA), es un trastorno neurodegenerativo progresivo, caracterizada por el deterioro de las funciones mentales superiores (abstracción, memoria, etc.). Se pueden distinguir dos tipos de enfermedad de Alzheimer, una de comienzo temprano, rara y hereditaria, y otra de comienzo tardío, muy frecuente y asociada al envejecimiento; ambas poseen alteracioes genéticas que se encuentran en estudio, las que a su vez, en el caso de la enfermedad de comienzo tardío, se asociarían a otros trastornos relacionados con la edad(8). La EA es la principal forma de demencia, y se asocia al envejecimiento en la enorme mayoría de los casos, de manera que su prevalencia se duplica cada 5 años, siendo del 7 a 10% luego de los 65, y llegando a encontrarse en el 40% de los mayores de 80 años(9). A pesar de que el principal factor de riesgo para la demencia es una vida larga, esta enfermedad no parece ser una consecuencia inevitable del envejecimiento, según lo han demostrado estudios longitudinales recientes(10); parese posible un envejecimiento saludable con conservación de las funciones mentales, aunque actualmente no es posible predecir quienes envejecerán de este modo, ni son claras las maniobras que lo favorecerían. 

La salud se consume en la vejez

En 1998 el cuidado de la salud en USA demandó maproximadamente $1,146 billones, de los cuales un tercio fue consumido por personas mayores(2).

Las personas mayores utilizan más recursos de salud, y por tanto los costos de la medicina aumentarán con el incremento de este grupo etario; si bien los costos de salud en niños y trabajadores van a disminuír al reducirse proporcionalmente su número, la compensación no será suficiente, con el consiguiente aumento de la presión fiscal sobre la población activa(11).

Respecto de los gastos en salud, las estrategias destinadas a prevenir la aparición de ataque cerebral, fractura de cadera, insuficiencia cardíaca congestiva, neumonía, cancer, y coronariopatía, podría disminuír el desarrollo de invalidez entre las personas mayores de 70 años de edad, reduciendo además los gastos asociados de internación y hogares especiales(12).

Colapso previsional

El envejecimiento de la población implicará una carga imposible de sobrellevar por parte de los trabajadores, debido a la disminución de la proporción entre población activa y retirados (ver cuadro 5), lo cual implicaría, de no tomarse medidas adecuadas, el virtual colapso del sistema previsional(3). Desde el punto de vista del presupuesto, las proyecciones indicarían que dentro de 30 años los paíces desarrollados deberán destinar un 9 a un 16% extra de su producto bruto interno para cumplir con las demandas previsionales; los costos que ocasionará esta “ola de ancianos” son definitivamente impagables para cualquier nación, de no tomarse medidas de prevención a tiempo. La modificación del electorado, cada vez más, compuesto en su mayoría por personas jubiladas o próximas a ello y con poder creciente para hacer oír sus reclamos, hará difícil lograr concenso para tomar decisiones llegado el momento, de no haberse previsto meddas que modifiquen el escenario (postergar la edad de retiro, incluir al sector privado en la financiación de los gastos previsionales, modificar las políticas antinatalistas, etc.). 

Parecen ser verdad las palabras de Ulises a Areta: “-Sé por siempre feliz, (...), hasta tanto que lleguen la vejez y la muerte que son la heredad de los hombres...”(13); el problema es que en el siglo que comienza tanto una como otra tardarán más en llegar y ciertamente tendremos una vejez más larga, aunque no necesariamente más rica y saludable. Es difícil pensar en una vejez rica y saludable si no hay suficiente descendencia; los datos de la realidad parecen indicar que no es posible. Extraño fenómeno el hombre.

Bibliografía

1). UN Population Division, World Population Prospects. En: www.un.org; 2). Schneider EL: “Aging in the third millennium”. Science 1999; 283: 796-797; 3). Peterson PG: “Gray drawn: the global aging crisis”. Foreign Affairs, Jan/Feb 1999; 78(1): 42-55; 4). Vaupel JW, Carey JR, Christensen K, Johnson TE, Yashin AI, Holm NV, Lachine IA, Kannisto V, Khasaeli AA, Liedo P, Longo VD, Zeng Y, Manton KG, Curtsinger JW: “Biodemographic trajectories of longevity”. Science 1998; 280: 855-60; 5). Wilmoth JR: “The future of longevity: a demographer’s perspective”. Science 1998; 280(5362): 395-7; 6). Manton KG, Vaupel JW: “Survival after the age of 80 in the United States, Sweden, France, England, and Japan”. N Engl J Med 1995; 333: 1232-5; 7). Finch CE, Tanzi RE: “Genetics of aging”. Science 1997; 278: 407-411; 8). Tanzi RE: “A genetic dichotomy model for the inheritance of Alzheimer’s disease and common age-related disorders”. JCI 1999; 104(9): 1175-9; 9). Sisodia SS: “Alzheimer’s disease: perspectives for the new millennium”. JCI 1999; 104(9): 1169-70; 10). Morris JC: “Is Alzheimer’s disease inevitable with age?”. JCI 1999; 104(9): 1171-3; 11). Vanston N: “The economic impact of aging”. The OECD OBSERVER 1998, Jun/Jul, n0 212. En: www.oecd.org; 12). Ferrucci L, Guralnik JM, Pahor M, Corti MC, Havlik RJ: “Hospital diagnoses, Medicare charges, and nursing home admissions in the year when older persons become severely disabled”. JAMA 1997; 277: 728-34; 13). Homero, Odisea, XIII, 59

Universidad Argentina, un futuro muy lejano

UN estudio recientemente publicado por la OECD (Higher Education and Regions: Globally Competitive, Locally Engaged. OECD 2007) enfatiza la oportunidad de desarrollos regionales de los sistemas de educación superior, para convertirlos en verdaderos motores del desarrollo. Evidentemente estas colaboraciones internacionales con institutos regionales no son frecuentes, pero constituyen definitivamente una promesa. Esta es una forma adicional de involucrar a los altos estudios en el desarrollo social. Otra forma de involucrar a las universidades en el desarrollo es a través de los diferentes servicios sociales que estas casas de estudios pueden brindar. En Méjico, por ejemplo, ya existe legislación que obliga a los estudiantes a prestar ciertos servicios sociales en compensación por el beneficio recibido. Obviamente todo esto requiere un sistema universitario vibrante. Nuestro país enfrenta, a este respecto, un serio inconveniente.

La extensión de la educación universitaria en Argentina tiene más de cien años de atraso respecto de los países del primer mundo. A la velocidad de crecimiento de la educación universitaria durante los últimos 30 años, recién dentro de veinte décadas igualaremos a Estados Unidos, Australia, Nueva Zelanda, o Grecia, en cuanto a la proporción de jóvenes con título. Estos datos surgen de analizar el máximo nivel educativo alcanzado según los grupos de edades del Censo 2001. La proporción de universitarios entre las personas que al momento de dicho censo tenían entre 70 y 80 años expresa de alguna manera la situación de los estudios superiores en 1940, cuando las mismas personas tenían de 10 a 20 años de edad y completaban su ciclo formativo. Igualmente, las personas que al 2001 tenían de 60 a 70 años son un recuerdo de lo que ocurría en el país en 1950 a este respecto. Así es posible rastrear la evolución de la educación superior en Argentina, y ver como fue creciendo (o no).

Actualmente 6 o 7 de cada 100 argentinos que entran en el sistema escolar corona su formación con un título universitario. Dicho de otro modo, la probabilidad de un chico de primer grado de, algún día, graduarse en la Universidad, es 6 a 7%. Esto ha cambiado muy poco en los últimos 40 años, donde se ganó un 1% adicional por década, con lo cual recién en 200 años tendríamos una probabilidad del 30% de que un chico que ingresa a la escuela termine con un título universitario. A modo de comparación, actualmente casi 40% de los chicos que entra a primer grado en Australia, Dinamarca, Finlandia, Islandia, o Nueva Zelanda, terminará con un título universitario tradicional. Así las cosas, la Argentina lleva no menos de cien años de atraso en este sentido.

Ciertamente aumentó el número de alumnos que asisten a la Universidad, pero a un ritmo inferior al de la población general; luego la proporción no varió, como tampoco lo hizo cambió el perfil general del país. La educación universitaria es poca, y el esfuerzo por delante ha sido subestimado. Siguiendo las proyecciones, si mañana multiplicásemos por cuatro la cantidad de alumnos en la universidad, aún nos faltarían 50 años para alcanzar a la Europa de hoy en día. Y esto sin contar los problemas de nivel académico. A pesar de la necia negativa de muchas autoridades en reconocer la situación actual, cuesta sostener que una facultad de medicina sea “de excelencia” cuando falta gas, o que esté “a la vanguardia de la física mundial” una casa de estudios con computadoras obsoletas. En medicina, por ejemplo, la cantidad de publicaciones en revistas internacionales no se ha modificado sustancialmente en los últimos ocho años; por contrapartida, Brasil ya se ha duplicado dos veces en ese lapso. Es absurdo escudarse en la excelencia académica cuando 70% de nuestros alumnos no se recibe, y quienes estudian demoran 50% de tiempo más de lo establecido para terminar su carrera.

Las cifras no son mejores en cuanto a la escuela secundaria. De los jóvenes que terminaron de educarse en 1990 sólo 48% obtuvo un título secundario o superior. Como en los últimos cincuenta años hemos aumentado, en promedio, 7% por década la proporción de personas que terminan su formación con al menos un título secundario, esto significa entonces que para tener el 90% de la población con secundario completo habría que esperar, al ritmo actual, unos 60 a 70 años más. Nuevamente, si mañana se triplicara la cantidad de graduados del colegio secundario, igualmente estamos hablando de un proyecto a 20 años.

En definitiva, el problema de la educación superior en Argentina es serio, y muy probablemente empeore, no sólo por su lentitud y falencias, sino por efecto comparativo con el primer mundo, donde la formación superior es una prioridad estratégica honrada con medidas efectivas y concretas. La inversión en educación universitaria tiene una tasa de retorno que iría del 20 al 30% por año y es pilar del desarrollo económico. Nosotros, por el contrario, perseveramos con retórica y glorias pasadas. Lamentablemente el retraso educativo no solo compromete nuestro horizonte económico, sino que también limita, y quizás sea ésta su consecuencia más seria, las posibilidades de una genuina dirigencia política.

Pobre evolución de la Educación Superior en Argentina

Cuál haya sido la historia del sistema educativo argentino resulta fundamental para comprender la naturaleza de nuestro propio proceso político. La conexión entre la dedicación que un pueblo pone en la educación de sus nuevas generaciones y la consolidación de una Nación como tal es íntima. En este sentido el “...ideal de la educación para todos, el derecho a la instrucción, constituye una parte bien conocida del panteón de los valores modernos…”_. Para el Estado moderno “…el monopolio de la educación legítima es más importante que el monopolio de la violencia legítima”, por dos razones fundamentales: Primero, porque la educación crea, en el Estado-Nación, la identidad nacional. Con el advenimiento del Estado-Nació se hizo imprescindible el desarrollo de la “Educación Nacional” como instrumento central para el desarrollo de esta “identidad nacional”_ que no es sino el soporte cultural de la realidad política denominada “país”. Segundo, porque la educación adapta el hombre a las necesidades del sistema de producción industrial. Este rol central de la educación en el proceso político parece haber sido expresado como nadie por Churchill, cuando dijo en la universidad de Harvard que los imperios del futuro serían “los imperios de la mente”_.

Metodología

Tomando los datos provistos por el Censo Nacional de Población 2001, reprodujimos la performance de nuestro sistema educativo a lo largo del siglo XX. Luego, con datos provistos por la Encuesta Permanente de Hogares y el INDEC, así como la Secretaría de Políticas Universitarias, reprodujimos lo ocurrido en lo que va del siglo XXI. Esto fue comparado con algunos ejemplos internacionales.

Si se toman los datos del censo 2001, la población viene separada por grupo etario y máximo nivel educativo alcanzado. De esta manera, viendo a modo de radiografía el nivel de instrucción de cada grupo de edades, es posible retrotraerse a la década en la cual dicho grupo se encontraba en el momento central de su educación, es decir entre los 10 y 20 años de edad. De esta manera es posible establecer un perfil del desempeño de nuestro sistema educativo a lo largo de las últimas ocho décadas. Evidentemente el análisis no tiene en cuenta la inmigración, la cual generalmente es pobre y se suma a los niveles más bajos, disminuyendo la gravitación de los más altos en el total. Pero sin embargo y a favor de la metodología adoptada, la no inclusión de los inmigrantes en el sistema educativo es también una falla del mismo, y, por otro lado, no ha habido “oleadas” masivas de inmigración en esta segunda parte del siglo XX. Se puede objetar también que el modo de estudio no contempla las muertes. Pero esta observación enfatiza aún más nuestra tesis, ya que mueren más rápido las personas con menor nivel educativo, hecho demostrado en varias partes del mundo, con lo cual en todo caso estarían sobre-representados los estamentos más instruidos. Si a pesar de esto ellos representan una proporción pequeña, entonces la falta de inclusión educativa sería más seria aún de lo que el estudio muestra.

Problemas del Sistema Educativo Argentino

Lamentablemente el sistema educativo argentino abandona cada vez más esta misión, y esto como parte del proceso de disolución del sistema político que lo caracterizace. Nuevamente hay que lamentarse de que este fenómeno no es nuevo. Hace décadas que el sistema viene fracasando, y las perspectivas que de su historia se deducen no son precisamente alentadoras.

Tras repasar la impronta que el sistema educativo (al menos en sus instancias superiores) ha dejado en las generaciones de argentinos aún vivas, lo que representa una especie de radiografía de los últimos 70 años de educación, las conclusiones que pueden sacarse son las siguientes:

Los problemas del sistema educativo argentino, a nivel de su educación superior, son los sig

uientes:
1- Es poco inclusivo.
1. a. Los estudiantes son pocos.
1. b. Los graduados, en una gran proporción, emigran.
1. c. La participación de la empresa en el sector terciario es muy pobre.
1. d. La participación de la sociedad civil en la educación terciaria también es poca.
2- El sistema terciario es ineficiente
2. a. La producción científica es muy pobre.
b. La tasa de fracaso de los alumnos es sorprendentemente alta.

Pero sucede que el sistema es crítico desde un punto de vista estratégico, para garantizar el desarrollo del país. La educación terciaria y universitaria es central para el desarrollo del mundo del empleo, para la innovación, la vida institucional y democrática, y en definitiva como inversión social.

El Avance De La Secundaria Completa Es Muy Lento

En las últimas cinco décadas hemos aumentado un 7% promedio por año la proporción de personas que terminan su formación con al menos un título secundario, o superior. Esto significa que para tener el 100% de la población con secundario completo habría que esperar, al ritmo actual, unos 60 a 70 años más.

A modo de ejemplo, del grupo que completó sus estudios en la década de los 90’, más de la mitad (52%) tiene menos que secundario completo (Figura 1).

La Inclusión Universitaria Ha Sido Más Pobre Aún

EL desempeño de la inclusión terciaria ha sido peor aún. En nuestro país, solo 6 de cada 100 personas que entran en el sistema escolar obtiene un título universitario. Esto es así desde hace 40 años. No importa que se haya comenzad

o a estudiar en la década del 60’, 70’, 80’, o 90’, tan solo 6 o 7% obtuvo un título universitario. El desempeño de los terciarios fue aun menor. Dicho de otro modo, cuando nos encontramos con un niño en primer grado de la escuela, la probabilidad de que algún día tenga un “título” es del 6 o 7% (Figura 2).

En Años Recientes También, La Inclusión Terciaria Fue Pobre

Este fenómeno de pobre aumento de la proporción de personas con educación terciaria se observa incluso analizando más en detalle las décadas más recientes, como se puede ver en el caso de los 80’ y 90’. En 13 años la cantidad de gente mayor de 15 años de edad con estudios secundarios o superior aumentó del 24% en el 1980 a 35% en 1993; esto es, 11% en 13 años_.

El número de personas dentro de la Población Económicamente Activa (PEA) con instrucción terciaria de algún tipo aumentó a razón de menos de 1% por año, según los intervalos. (Figura 3)

Performance En Lo Que Llevamos Del 2000

Analizando la historia más reciente, entre el 2001 y el 2005 la proporción de universitarios en la población general no aumentó nada, a pesar de constatarse sí, un modesto aumento en su número absoluto. Esto significa que la velocidad de inclusión terciaria se ha detenido, y Argentina no aumenta las probabilidades de su ciudadano promedio de alcanzar un “título” (Figura 4).

Peor Nivel Educativo Entre Los Más Pobres

Además el problema es muy serio en cuanto a la segregación de clase social. Mientras que sólo 3% de los más pobres tiene un estudio terciario, el 11% de los no pobres lo tiene. Es decir que la inclusión educativa es peor entre quienes menos ganan, hecho que aumenta su desventaja competitiva_ (Figura 5).

Comparación Con Estados Unidos

Haciendo un corte en el Año 2006, de acuerdo a los datos del censo Americano, en Estados Unidos 54% de la población mayor de 25 años de edad, sin distinción de color o país de nacimiento, ha tenido alguna experiencia de estudio más allá de la secundaria; y el 28% de los adultos de ese país tiene un título universitario. En Estados Unidos 10% de la población tiene un Master, un título de médico, abogado, o un doctorado.

Pero esta extraordinaria inclusión educativa tiene sus antecedentes. Si tomamos los Americanos que en el 2006 eran mayores de 65 años, es razonable asumir que en su proporción más grande estudiaron en las décadas comprendidas entre 1930 y 1950 aproximadamente. De ellos, 25% tuvo un título terciario universitario. Esto quiere decir que incluso luego de una de las depresiones económicas más serias de la vida de dicho país y durante el enfrentamiento bélico más impresionante de la historia, la probabilidad de un niño Americano que entraba al sistema educativo, de obtener algún día un título universitario, era de 1 en 4. El sistema Americano logró de 1920 a 1940 que 39% de sus nuevos escolares tuviera alguna experiencia terciaria, y 25% un título terciario o universitario. Hoy, en la década del 2000, nuestro país no tiene ni la mitad de esa proporción de la población con un título terciario. Es decir que Argentina hoy tiene la mitad de la inclusión educativa de Estados Unidos antes de 1940. En estos 60 años pasamos de tener el 7% de la población que ingresó al sistema educativo durante los 40’ con título terciario o universitario, a 14% de la población educada ente los 80’ y los 90’ con algún título más allá del secundario. A este ritmo vamos a alcanzar al Estados Unidos de los 40’ dentro de 60 años, con lo cual llevamos no menos de 120 años de retraso en materia educativa respecto de dicho país (Figura 6).

Comparación Con Francia

La comparación con Francia es igual de desalentadora. De aquellos que ingresaron al sistema educativo en los años 80’, 24% tuvo al menos dos años de educación universitaria. Esto sin contar los que siguen una formación técnica superior, que representaron un 15% adicional. Quienes ingresaron al sistema educativo francés en los 60’, esto es quince años luego de terminada la Segunda Guerra Mundial, 18% cumplió al menos 2 años de universidad. 12% obtuvieron su título universitario (Figura 7).

Para interpretar los estadíos del sistema educativo francés, basta con saber que el Baccalaureatus es un título otorgado luego de asistir al liceo profesional, entre los 17 y 19 años de edad. A partir de allí se pasa al sistema de educación superior, con universidades, donde se otorgan títulos universitarios, o las denominadas “Grandes Ecoles”, con igual nivel formativo pero diferente política de admisión.

Poca Participación Empresaria

Otro aspecto de la poca inclusión universitaria en nuestro país está representado por la escasa presencia de la empresa en las casas de educación superior. Si bien existen excepciones, estas de ninguna manera constituyen la regla. Cuando la Secretaría de Ciencia y Técnica consultó a empresarios y líderes del sector acerca de este tema, se coincidió en que la innovación en Argentina es poca, la transmisión desde la Universidad a la Empresa es muy baja, igual que el financiamiento a la innovación lo es_. Si bien no hay más datos, la consulta es una muestra suficiente de la situación que la experiencia sugiere.

Fuga de Cerebros

La fuga de cerebros es la prueba más contundente de que el sistema es disfuncional. La universidad y los institutos superiores no son capaces de retener o atraer a los investigadores argentinos. Como escribiera Tulio Del Bono en La Nación_, esta “fuga de cerebros” que se ha vuelto epidémica no solo matiza nuestro presente sino que pone en riesgo el futuro de nuestro país.

Se calcula existen 7.000 científicos argentinos trabajando en el exterior, es decir el 70% de nuestros hombres de ciencia. Por cada investigador trabajando en Argentina hay dos que se marcharon. Y de cada 10 emigrados en los últimos 10 años, 2 son científicos, de acuerdo a un informe de la CEPAL; Argentina fue el país latinoamericano que más investigadores aportó a los Estados Unidos durante los noventa_. De cada mil personas que se van del país hacia los Estados Unidos, casi doscientas son personal calificado_.

Según un informe del Banco Mundial, dos y medio por ciento de los egresados universitarios argentinos reside en el exterior.

Ineficiencia Del Sistema
Además de poco inclusivo, el sistema de educación superior de nuestro país es ineficiente.

Evidentemente medir la eficiencia de nuestro sistema educativo a nivel superior no es fácil, pero hay dos datos bastante sintomáticos; uno es la baja producción científica, y el otro es la elevada tasa de fracaso estudiantil.

Respecto de la producción científica mundial, especialmente en materia de biociencias, es aplastante. Se publican más de 2.000.000 (sí, dos millones!) de artículos al año en la literatura biomédica, repartidos en unas 20.000 revistas. Si se los apilara, tendríamos un pequeño cerro de 500 metros de altura_. Argentina publica tan solo 1.900 papers al año sobre biomedicina. Hoy por hoy el consenso internacional es que no será posible desarrollar un sistema de salud sólido si no se invierte en investigación biomédica en el país en cuestión.

En cuanto a la tasa de fracaso de los estudiantes, la magnitud del problema en nuestro país no tiene parangón en ningún sistema desarrollado.

La Producción Científica Argentina Está Frenada

América Latina aumenta paulatinamente su participación en la producción científica mundial_. Para el año 2000 la región contó 22.500 “papers” en el International Science Index®, equivalente al 3,2% del total mundial según dicha base de datos. La participación de la región en el área de “medicina clínica” fue menor, de aproximadamente un 2% del total para el período 1981 – 2000, y el índice de impacto (según lo entiende The Institute for Scientific Information®) promedio de cada artículo fue un 60% del promedio mundial, o dicho de otra forma, el artículo original típico recibió 40% menos de citas por parte de los otros investigadores que las que recibe el artículo promedio mundial. El país que produjo los “papers” más citados de la región en el contexto internacional, para el área de medicina clínica, fue Costa Rica, que por otro lado no es uno de los principales productores de cantidad de artículos del continente_.

Argentina duplicó su producción científica médica, al menos según los datos surgidos del índice de “journals” correspondiente a PubMed (National Library of Medicine, National Institute of Health) entre 1992 y el año 2001; sin embargo esta tendencia parece haberse estancado con la entrada al nuevo milenio_. Así nos plegamos a una tendencia mundial: los países que publican poco lo hacen a un ritmo cada vez menor, aumentando la brecha con los grandes productores mundiales de ciencia.

Comparación Con Brasil

En la lista de los 50 investigadores en ciencias biomédicas más citados de los últimos 20 años (período 1983-2002), ninguno es argentino_.

Entre los años 1999 y 2004 los artículos en el área de medicina clínica más citados por otros investigadores, analizando los “journals” indexados en el Essential Science Indicators®_, fueron publicados en las revistas (por orden de número promedio de citas por artículo): Nature, Science, New England Journal of Medicine, Nature Medicine, JAMA, Proceedings of the National Academy of Sciences, Journal of Experimental Medicine, Journal of Clinical Investigation, Journal of the National Cancer Institute, y The Lancet. En su conjunto publicaron en el quinquenio 16.695 artículos originales. Argentina originó 45 de ellos (0,27%). El dato fue generado por nosotros.

Por contrapartida en el decenio 92’ – 02’ Brasil paso de producir 1.626 citas en el Medline a contar 5682. Brasil tardó 7 años desde 1992 en lograr la primer duplicación de su producción científica médica en términos de artículos indexados en PubMed, en 1999 publicó 3520 artículos, y le tomó tan solo 4 años conseguir su segunda duplicación, llegando a 7421 citas en 2004 (Figura 8).

Tomando el conjunto de las ciencias llamadas “duras” (excluidas las ciencias sociales), el desempeño del país es verdaderamente pobre, y a partir del año 2.000 se ha estancado.

La Universidad de Buenos Aires fue la tercer institución latinoamericana más citada entre 1992 y el 2003, detrás de la Universidad Nacional Autónoma de México y la Universidade de São Paulo_.

Fracaso Estudiantil

EL fracaso de los estudiantes es otro tema que parece no preocupar a nadie. Pero durante el 2003 por ejemplo, la propia Secretaría de Políticas Universitarias relevó que 22% de los alumnos no rindió ninguna materia. Los alumnos tardan, en promedio, casi un 60% más del tiempo previsto en terminar sus carreras, y de cada 10 personas que ingresan a la universidad solo 2 terminan por graduarse_.

Este tema conlleva la máxima importancia, porque implica un modo de selección de los graduados basado más en cuestiones de supervivencia del más apto, que de un logro conseguido tras el despliegue de las mejores posibilidades individuales.

Relevancia Estratégica De La Universidad
Estos defectos de nuestra educación superior no son intrascendentes para el futuro de nuestra Nación. Sucede que el sistema es crítico desde un punto de vista estratégico, para garantizar el desarrollo del país.

La educación universitaria es central para el desarrollo del mundo del empleo, para la innovación, la vida institucional y democrática, y en definitiva como inversión social.

Universidad, Empleo, Y Crecimiento Económico

Respecto del mundo del empleo, en la mayoría de los países en desarrollo para el 2020 la cantidad de puestos de trabajo para operarios habrá caído fuertemente, lo que sin embargo se acompañará de un aumento constante y sostenido de la producción industrial; esto es debido a que con los adelantos tecnológicos se espera aumenten la productividad. La presión sobre el mercado laboral se ejercerá seguramente sobre los sectores mejor calificados de la sociedad, aumentando así la desigualdad entre los grupos mejor instruidos y los menos favorecidos_. Este fenómeno ha sido denominado la paradoja de la producción_.

El avance tecnológico ha sido incorporado como un factor endógeno a la ecuación de crecimiento económico, y actualmente se considera que el conocimiento es uno de los factores de producción. La mayoría de los cálculos muestran que la inversión en investigación y desarrollo posee utilidades privadas superiores al 20%, y utilidades sociales muy por encima del 50%, lo que hace de este rubro probablemente el más rentable de los existentes a la fecha_.

Invertir en educación es una de las mejores inversiones que un país puede hacer para su futuro. Aproximadamente el 0.5% del crecimiento anual del PBI se debería al factor “educación”; por cada año que se aumente las escolaridad promedio de la población, el PBI se estima crecerá un 3.7% adicional en el largo plazo_.

Educación Superior Como Inversión Social

La inversión anual en educación universitaria, luego de sumar en el debe el tiempo consumido, las costas del estudio, y los impuestos posteriores, y en el haber, el riesgo de desempleo asociado a la posesión de un título, y las ganancias, arroja un saldo altamente positivo que va del 7% al 17% anual; muy superior a los intereses de una caja de ahorro.

El retorno de la inversión en escolaridad es un excelente indicador de la productividad de la educación, y sirve para guiar a los individuos en la inversión en capital humano_. En el caso de la educación universitaria, esta posee una tasa de retorno a la inversión de casi el 20% para la persona, y del 11% para la sociedad.

Existen dos escenarios probables para el futuro, y Argentina no puede evitar optar en la alternativa. En uno, el desarrollo científico y tecnológico lleva a un crecimiento sostenido y mejora sustancial de las condiciones de vida de la comunidad; en el otro, el desarrollo científico y tecnológico, con su demanda de mano de obra calificada y su capacidad productiva, genera focos de exclusión social y desigualdades económicas crecientes entre quienes pueden manejar la ciencia y los que no. La evolución hacia uno u otro escenario depende en gran medida de la expansión que adopte el proceso educativo entre la población_.

Universidad y Democracia

Un punto fundamental de la educación terciaria, es que la misma se asocia a un pensamiento democrático. Cuando el Latinobarómetro encuestó acerca de la confianza en regimenes democráticos y la creencia en valores democráticos, las personas más inclinadas a este tipo de posturas eran aquellas con inclusión universitaria, y aquellas que habían progresado en su nivel educativo respecto de sus padres_. Mientras que sólo 43% del total de Latinoamericanos encuestados sostiene ideas francamente democráticas y defiende al régimen antes que nada, en el caso de los universitarios la cifra asciende al 49%.

Conclusión

La Argentina tiene por delante, como queda claro desde la revisión de los datos expuestos, una tarea ingente en materia de inclusión educativa a nivel superior. Se podrá objetar que hay que insistir en los niveles iniciales, y que luego el sistema irá presionando hacia arriba hasta aumentar la inclusión terciaria. Pero esto parece falso por dos razones. La primera es que esto es lo que de hecho ha venido sucediendo. La tasa de crecimiento de los títulos secundarios ha sido mucho mayor que la terciaria, lo que invalida la hipótesis según la cual más gente egresada del secundario es lo que garantiza mejor inclusión universitaria. Además, la elevada tasa de fracaso entre los estudiantes universitarios se debe, en gran medida, a que el secundario aumenta su cantidad de incluidos pero no la calidad de sus egresados. Además, resulta difícil creer que un sistema educativo funcione bien si le falta su paradigma. Y el sistema científico y tecnológico, la gran aventura humana del saber, se articula desde la educación superior, para la cual las instancias anteriores son “preparatorias”. luego sin foco en la excelencia de la universidad falta orientación a la educación básica.

El sistema como tal está desmotivado y herido en su mismo corazón. Esta lesión afecta directamente a nuestro funcionamiento institucional, el cual necesita una población adecuadamente educada para mejorar no solo el proceso político como tal, sino también las condiciones socioeconómicas fundamentales que resultan pre-requisitos de un sistema político sano.

1-La société industriel. En: Ernest Gellner. Nation et nationalisme. Paris 1999, Payot & Rivages, ch. 3, p.: 47
2-Pierre Manent. Cours familier de philosophie politique. Paris 2001, Gallimard. Ch. V, pp. : 93
3-The Price of Greatness is Responsibility. Winston Churchill, Harvard University, 6 de septiembre de 1943: “-Let us go forward as with other matters and other measures similar in aim and effect - let us go forward in malice to none and good will to all. Such plans offer far better prizes than taking away other people's provinces or lands or grinding them down in exploitation. The empires of the future are the empires of the mind”-_
4-World Bank. Human Resources Division Country Department I. Latin America and the Caribbean Regional Office. Argentina. Argentina's Poor: A Profile. Report No. 13318-AR. June 27, 1995
5-Human Resources Division. Country Department I. Latin America and the Caribbean Regional Office. Argentina. Argentina's Poor: A Profile. World Bank. Report No. 13318-AR, June 27, 1995
6-Consulta. SECyT Bases para un Plan Estratégico de Mediano y Largo Plazo en Ciencia, Tecnología, e Innovación, 2005-2015_
7 -Tulio Del Bono. La fuga de cerebros pone en riesgo el futuro. La Nación, 12 de noviembre de 2003, p.: 15, opinión-_
8 -Argentina lidera la fuga de cerebros a Estados Unidos. Estudio de la CEPAL. Ver: CEPAL. Migración internacional de latinoamericanos y caribeños en Iberoamérica: características, retos y oportunidades. Encuentro Iberoaméricano sobre Migración y Desarrollo. Madrid, Julio 2006-
9 -Argentina lidera la fuga de cerebros a Estados Unidos. Clarín, 28 de abril del 2005-_
10 Mulrow CD. Rationale for systematic reviews. In: Chalmers I, Altman DG (Eds). Systematic reviews. London 1995, BMJ Publishing Group. Ch. 1._
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