Ancianidad y Salud, la crisis

La posibilidad de llegar a edades más avanzadas es un beneficio real, que se ha extendido a un mayor número de personas en el siglo que termina; pero esta posibilidad de hermosos horizontes se ve atacada por cuatro problemas cuya magnitud es difícil de anticipar: en primer término, aumenta el número de “mayores” y la proporción que los mismos representan en la familia humana, resultando en un envejecimiento de la pirámide poblacional; en segundo lugar, la demencia aumenta con la edad, y esta, junto a otros trastornos asociados al envejecimiento, causan un fuerte impacto en los sistemas de financiación de la salud; luego como tercer problema tenemos el hecho de que la edad aumenta los gastos de salud; por último, se agota el sistema previsional debido a la menor proporción de población activa que subvencione la jubilación de una cantidad crecie

nte de retirados.

Aumenta el número de “mayores”

La población mundial envejece. La fertilidad continúa declinando en el mundo, y la esperanza de vida se prolonga, todo lo cual lleva al envejecimiento acelerado de la población mundial en la siguiente mitad del siglo con respecto a lo que venía ocurriendo hasta hace unos pocos años(1).

El fenómeno del envejecimiento, de mantenerse la tendencia actual, constituye una certesa: se espera una duplicación el el número de personas mayores de 65 años para el 2050, al menos en Estados Unidos(2); por lo tanto, los requerimientos futuros de este grupo etario son críticos.

La edad media ha aumentado a nivel mundial (ver cuadro 1), de 23,5 años en 1950 a 26,1 años en el 98’, y se proyecta que para el 2050 será de 37,8 años(1).El 18,5% de la población será mayor de 65 años en Italia y Alemania para el 2003; lo mismo ocurrirá en Inglaterra para el 2016, y en Estados Unidos para el 2025; el fenómeno ha sido designado como la "Floridarización" del mundo desarrollado (ver cuadro 2), debido a que actualmente, en el estado de Florida en Estados Unidos se da una de las mayores concentraciones de personas mayores del mundo, anticipo del destino próximo de la humanidad en cuanto a composición demográfica(3).

Paralelamente, en los últimos cincuenta años hubo un notable decenso de la población infantil, el que será más marcado hacia el año 2050, lo que se considera producto de la así llamada "revolución sexual" y de las políticas antinatalistas implementadas en muchos paíces del mundo, hoy en revisión. 

El envejecimiento progresivo ha venido siendo liderado por los paíces desarrollados, donde la población menor de 15 años en 1998 fue del 18,8%, y la de mayores de 60 del 19,9% (ver cuadro 3); en estos paíces el panorama para el 2050 es más preocupante, ya que se espera sólo un 15% de la población por debajo de los 15 años de edad, y un 33% por encima de los 60.

El siglo de los super-Seniors

Según las proyecciones de la ONU (ver cuadro 4), el aumento de la población super-senior será el más importante(3); la reducción de la mortalidad entre las personas mayores es uno de los factores que determina el aumento del número de ancianos en todo el mundo. El tema de la reducción de la mortalidad entre los muy mayores (80 años o más), es una de las cuestiones más llamativas del proceso de envejecimiento; varios estudios demostraron que la gente de más edad, luego de los 80, tiene menor probabilidad de morirse que sus pares 10 años más jóvenes(4).

Evidentemente una conjunción de modificaciones del estilo de vida y del entorno social, como así también los desarrollos en medicina, llevan a una prolongación de la expectativa de vida al nacer, al menos en los paíces desarrollados y los emergentes; pero un punto preocupante en esta tendencia, es el hecho de que aumenta una población de ancianos que no posee descendencia, lo que pone en peligro su propia subsistencia futura, y la estabilidad del sistema fiscal y financiero(5).

Expectativas a los 80

La expectativa de vida al nacer en USA, para el 2050 será de 84,3 años. Hasta los 80 años, la mortalidad aumenta con la edad; de hecho las enfermedades más frecuentes aumentan su incidencia con el envejecimiento, tal es el caso de la enfermedad coronaria, el ataque cerebral, la hipertensión arterial, y el cancer, entre otras. 

A pesar de lo anterior, la mortalidad de los seres humanos desacelera luego de los 80 años de edad, hallazgo que ha sido confirmado en estudios con insectos, gusanos, y levaduras, en los cuales se observó también una desaceleración de la mortalidad con la edad. Los hechos van en contra de la teoría evolucionista ya que los caracteres que determinen la sobrevida luego de la vida reproductiva, no podrían ser seleccionados, ya que al no haber fertilidad, no podrían ser heredados a la descendencia como ventaja adaptativa(4).

Lo concreto es que la sobrevida por encima de los 80 años de edad se ha incrementado en la mayoría de los paíces, fundamentalmente debido a una disminución de la mortalidad en ese grupo etario(6). Es interesante el hecho de que, almenos en los Estados Unidos, donde la expectativa de vida actual a los 80 años es ligeramente mayor que en otros paíces estudiados, los últimos cinco años de vida a los 70 son más costosos ($6.457/año) que a los 100 años ($1.800/año); los que sobreviven más, poseen una salud más robusta. 

Un aspecto interesante de la sobrevida luego de los 80 es que se debe en su mayoría a factores no genéticos, relacionados a cuestiones socio-económicas, nutricionales, historia de enfermedades, etc; la esperanza de vida se hereda tan solo en un 20 a 25%, siendo el resto una característica propia del individuo(7). Aparentemente la posibilidad de una vida prolongada no se hereda, lo que no obsta que se han descubierto variaciones genéticas capaces de modificar la expectativa de vida debido a que predisponen a ciertas enfermedades; más aún, los experimentos en animales sugieren como una de las hipótesis más plausibles para explicar el envejecimiento, la modificación de la actividad en determinados genes, pero condicionada por factores del medio ambiente y no necesariamente programadas en la carga genética heredada.

Políticas de natalidad, la contracara

El número de nacimientos por vida fertil de cada mujer ha decaido vertiginosamente en los años 60 luego de la llamada “revolución sexual”, desde el histórico 5,0 hasta un 2,7 global, cercano a la tasa de recambio (2,1), que es aquella necesaria para mantener una población constante; el resultado es la extinción de algunas poblaciones hacia el año 2100. Actualmente la tasa de fertilidad en Alemania es de 1,3, y el promedio en el mundo desarrollado es de 1,6 (3); la conclusión es fácil de intuir: se trataría de la virtual desaparición de las actuales poblaciones de varios paíces desarrollados y su reemplazo por nuevos grupos, principalmente de tipo inmigratorio.

Más demencia a más edad

La enfermedad de Alzheimer (EA), es un trastorno neurodegenerativo progresivo, caracterizada por el deterioro de las funciones mentales superiores (abstracción, memoria, etc.). Se pueden distinguir dos tipos de enfermedad de Alzheimer, una de comienzo temprano, rara y hereditaria, y otra de comienzo tardío, muy frecuente y asociada al envejecimiento; ambas poseen alteracioes genéticas que se encuentran en estudio, las que a su vez, en el caso de la enfermedad de comienzo tardío, se asociarían a otros trastornos relacionados con la edad(8). La EA es la principal forma de demencia, y se asocia al envejecimiento en la enorme mayoría de los casos, de manera que su prevalencia se duplica cada 5 años, siendo del 7 a 10% luego de los 65, y llegando a encontrarse en el 40% de los mayores de 80 años(9). A pesar de que el principal factor de riesgo para la demencia es una vida larga, esta enfermedad no parece ser una consecuencia inevitable del envejecimiento, según lo han demostrado estudios longitudinales recientes(10); parese posible un envejecimiento saludable con conservación de las funciones mentales, aunque actualmente no es posible predecir quienes envejecerán de este modo, ni son claras las maniobras que lo favorecerían. 

La salud se consume en la vejez

En 1998 el cuidado de la salud en USA demandó maproximadamente $1,146 billones, de los cuales un tercio fue consumido por personas mayores(2).

Las personas mayores utilizan más recursos de salud, y por tanto los costos de la medicina aumentarán con el incremento de este grupo etario; si bien los costos de salud en niños y trabajadores van a disminuír al reducirse proporcionalmente su número, la compensación no será suficiente, con el consiguiente aumento de la presión fiscal sobre la población activa(11).

Respecto de los gastos en salud, las estrategias destinadas a prevenir la aparición de ataque cerebral, fractura de cadera, insuficiencia cardíaca congestiva, neumonía, cancer, y coronariopatía, podría disminuír el desarrollo de invalidez entre las personas mayores de 70 años de edad, reduciendo además los gastos asociados de internación y hogares especiales(12).

Colapso previsional

El envejecimiento de la población implicará una carga imposible de sobrellevar por parte de los trabajadores, debido a la disminución de la proporción entre población activa y retirados (ver cuadro 5), lo cual implicaría, de no tomarse medidas adecuadas, el virtual colapso del sistema previsional(3). Desde el punto de vista del presupuesto, las proyecciones indicarían que dentro de 30 años los paíces desarrollados deberán destinar un 9 a un 16% extra de su producto bruto interno para cumplir con las demandas previsionales; los costos que ocasionará esta “ola de ancianos” son definitivamente impagables para cualquier nación, de no tomarse medidas de prevención a tiempo. La modificación del electorado, cada vez más, compuesto en su mayoría por personas jubiladas o próximas a ello y con poder creciente para hacer oír sus reclamos, hará difícil lograr concenso para tomar decisiones llegado el momento, de no haberse previsto meddas que modifiquen el escenario (postergar la edad de retiro, incluir al sector privado en la financiación de los gastos previsionales, modificar las políticas antinatalistas, etc.). 

Parecen ser verdad las palabras de Ulises a Areta: “-Sé por siempre feliz, (...), hasta tanto que lleguen la vejez y la muerte que son la heredad de los hombres...”(13); el problema es que en el siglo que comienza tanto una como otra tardarán más en llegar y ciertamente tendremos una vejez más larga, aunque no necesariamente más rica y saludable. Es difícil pensar en una vejez rica y saludable si no hay suficiente descendencia; los datos de la realidad parecen indicar que no es posible. Extraño fenómeno el hombre.

Bibliografía

1). UN Population Division, World Population Prospects. En: www.un.org; 2). Schneider EL: “Aging in the third millennium”. Science 1999; 283: 796-797; 3). Peterson PG: “Gray drawn: the global aging crisis”. Foreign Affairs, Jan/Feb 1999; 78(1): 42-55; 4). Vaupel JW, Carey JR, Christensen K, Johnson TE, Yashin AI, Holm NV, Lachine IA, Kannisto V, Khasaeli AA, Liedo P, Longo VD, Zeng Y, Manton KG, Curtsinger JW: “Biodemographic trajectories of longevity”. Science 1998; 280: 855-60; 5). Wilmoth JR: “The future of longevity: a demographer’s perspective”. Science 1998; 280(5362): 395-7; 6). Manton KG, Vaupel JW: “Survival after the age of 80 in the United States, Sweden, France, England, and Japan”. N Engl J Med 1995; 333: 1232-5; 7). Finch CE, Tanzi RE: “Genetics of aging”. Science 1997; 278: 407-411; 8). Tanzi RE: “A genetic dichotomy model for the inheritance of Alzheimer’s disease and common age-related disorders”. JCI 1999; 104(9): 1175-9; 9). Sisodia SS: “Alzheimer’s disease: perspectives for the new millennium”. JCI 1999; 104(9): 1169-70; 10). Morris JC: “Is Alzheimer’s disease inevitable with age?”. JCI 1999; 104(9): 1171-3; 11). Vanston N: “The economic impact of aging”. The OECD OBSERVER 1998, Jun/Jul, n0 212. En: www.oecd.org; 12). Ferrucci L, Guralnik JM, Pahor M, Corti MC, Havlik RJ: “Hospital diagnoses, Medicare charges, and nursing home admissions in the year when older persons become severely disabled”. JAMA 1997; 277: 728-34; 13). Homero, Odisea, XIII, 59

Universidad Argentina, un futuro muy lejano

UN estudio recientemente publicado por la OECD (Higher Education and Regions: Globally Competitive, Locally Engaged. OECD 2007) enfatiza la oportunidad de desarrollos regionales de los sistemas de educación superior, para convertirlos en verdaderos motores del desarrollo. Evidentemente estas colaboraciones internacionales con institutos regionales no son frecuentes, pero constituyen definitivamente una promesa. Esta es una forma adicional de involucrar a los altos estudios en el desarrollo social. Otra forma de involucrar a las universidades en el desarrollo es a través de los diferentes servicios sociales que estas casas de estudios pueden brindar. En Méjico, por ejemplo, ya existe legislación que obliga a los estudiantes a prestar ciertos servicios sociales en compensación por el beneficio recibido. Obviamente todo esto requiere un sistema universitario vibrante. Nuestro país enfrenta, a este respecto, un serio inconveniente.

La extensión de la educación universitaria en Argentina tiene más de cien años de atraso respecto de los países del primer mundo. A la velocidad de crecimiento de la educación universitaria durante los últimos 30 años, recién dentro de veinte décadas igualaremos a Estados Unidos, Australia, Nueva Zelanda, o Grecia, en cuanto a la proporción de jóvenes con título. Estos datos surgen de analizar el máximo nivel educativo alcanzado según los grupos de edades del Censo 2001. La proporción de universitarios entre las personas que al momento de dicho censo tenían entre 70 y 80 años expresa de alguna manera la situación de los estudios superiores en 1940, cuando las mismas personas tenían de 10 a 20 años de edad y completaban su ciclo formativo. Igualmente, las personas que al 2001 tenían de 60 a 70 años son un recuerdo de lo que ocurría en el país en 1950 a este respecto. Así es posible rastrear la evolución de la educación superior en Argentina, y ver como fue creciendo (o no).

Actualmente 6 o 7 de cada 100 argentinos que entran en el sistema escolar corona su formación con un título universitario. Dicho de otro modo, la probabilidad de un chico de primer grado de, algún día, graduarse en la Universidad, es 6 a 7%. Esto ha cambiado muy poco en los últimos 40 años, donde se ganó un 1% adicional por década, con lo cual recién en 200 años tendríamos una probabilidad del 30% de que un chico que ingresa a la escuela termine con un título universitario. A modo de comparación, actualmente casi 40% de los chicos que entra a primer grado en Australia, Dinamarca, Finlandia, Islandia, o Nueva Zelanda, terminará con un título universitario tradicional. Así las cosas, la Argentina lleva no menos de cien años de atraso en este sentido.

Ciertamente aumentó el número de alumnos que asisten a la Universidad, pero a un ritmo inferior al de la población general; luego la proporción no varió, como tampoco lo hizo cambió el perfil general del país. La educación universitaria es poca, y el esfuerzo por delante ha sido subestimado. Siguiendo las proyecciones, si mañana multiplicásemos por cuatro la cantidad de alumnos en la universidad, aún nos faltarían 50 años para alcanzar a la Europa de hoy en día. Y esto sin contar los problemas de nivel académico. A pesar de la necia negativa de muchas autoridades en reconocer la situación actual, cuesta sostener que una facultad de medicina sea “de excelencia” cuando falta gas, o que esté “a la vanguardia de la física mundial” una casa de estudios con computadoras obsoletas. En medicina, por ejemplo, la cantidad de publicaciones en revistas internacionales no se ha modificado sustancialmente en los últimos ocho años; por contrapartida, Brasil ya se ha duplicado dos veces en ese lapso. Es absurdo escudarse en la excelencia académica cuando 70% de nuestros alumnos no se recibe, y quienes estudian demoran 50% de tiempo más de lo establecido para terminar su carrera.

Las cifras no son mejores en cuanto a la escuela secundaria. De los jóvenes que terminaron de educarse en 1990 sólo 48% obtuvo un título secundario o superior. Como en los últimos cincuenta años hemos aumentado, en promedio, 7% por década la proporción de personas que terminan su formación con al menos un título secundario, esto significa entonces que para tener el 90% de la población con secundario completo habría que esperar, al ritmo actual, unos 60 a 70 años más. Nuevamente, si mañana se triplicara la cantidad de graduados del colegio secundario, igualmente estamos hablando de un proyecto a 20 años.

En definitiva, el problema de la educación superior en Argentina es serio, y muy probablemente empeore, no sólo por su lentitud y falencias, sino por efecto comparativo con el primer mundo, donde la formación superior es una prioridad estratégica honrada con medidas efectivas y concretas. La inversión en educación universitaria tiene una tasa de retorno que iría del 20 al 30% por año y es pilar del desarrollo económico. Nosotros, por el contrario, perseveramos con retórica y glorias pasadas. Lamentablemente el retraso educativo no solo compromete nuestro horizonte económico, sino que también limita, y quizás sea ésta su consecuencia más seria, las posibilidades de una genuina dirigencia política.

Pobre evolución de la Educación Superior en Argentina

Cuál haya sido la historia del sistema educativo argentino resulta fundamental para comprender la naturaleza de nuestro propio proceso político. La conexión entre la dedicación que un pueblo pone en la educación de sus nuevas generaciones y la consolidación de una Nación como tal es íntima. En este sentido el “...ideal de la educación para todos, el derecho a la instrucción, constituye una parte bien conocida del panteón de los valores modernos…”_. Para el Estado moderno “…el monopolio de la educación legítima es más importante que el monopolio de la violencia legítima”, por dos razones fundamentales: Primero, porque la educación crea, en el Estado-Nación, la identidad nacional. Con el advenimiento del Estado-Nació se hizo imprescindible el desarrollo de la “Educación Nacional” como instrumento central para el desarrollo de esta “identidad nacional”_ que no es sino el soporte cultural de la realidad política denominada “país”. Segundo, porque la educación adapta el hombre a las necesidades del sistema de producción industrial. Este rol central de la educación en el proceso político parece haber sido expresado como nadie por Churchill, cuando dijo en la universidad de Harvard que los imperios del futuro serían “los imperios de la mente”_.

Metodología

Tomando los datos provistos por el Censo Nacional de Población 2001, reprodujimos la performance de nuestro sistema educativo a lo largo del siglo XX. Luego, con datos provistos por la Encuesta Permanente de Hogares y el INDEC, así como la Secretaría de Políticas Universitarias, reprodujimos lo ocurrido en lo que va del siglo XXI. Esto fue comparado con algunos ejemplos internacionales.

Si se toman los datos del censo 2001, la población viene separada por grupo etario y máximo nivel educativo alcanzado. De esta manera, viendo a modo de radiografía el nivel de instrucción de cada grupo de edades, es posible retrotraerse a la década en la cual dicho grupo se encontraba en el momento central de su educación, es decir entre los 10 y 20 años de edad. De esta manera es posible establecer un perfil del desempeño de nuestro sistema educativo a lo largo de las últimas ocho décadas. Evidentemente el análisis no tiene en cuenta la inmigración, la cual generalmente es pobre y se suma a los niveles más bajos, disminuyendo la gravitación de los más altos en el total. Pero sin embargo y a favor de la metodología adoptada, la no inclusión de los inmigrantes en el sistema educativo es también una falla del mismo, y, por otro lado, no ha habido “oleadas” masivas de inmigración en esta segunda parte del siglo XX. Se puede objetar también que el modo de estudio no contempla las muertes. Pero esta observación enfatiza aún más nuestra tesis, ya que mueren más rápido las personas con menor nivel educativo, hecho demostrado en varias partes del mundo, con lo cual en todo caso estarían sobre-representados los estamentos más instruidos. Si a pesar de esto ellos representan una proporción pequeña, entonces la falta de inclusión educativa sería más seria aún de lo que el estudio muestra.

Problemas del Sistema Educativo Argentino

Lamentablemente el sistema educativo argentino abandona cada vez más esta misión, y esto como parte del proceso de disolución del sistema político que lo caracterizace. Nuevamente hay que lamentarse de que este fenómeno no es nuevo. Hace décadas que el sistema viene fracasando, y las perspectivas que de su historia se deducen no son precisamente alentadoras.

Tras repasar la impronta que el sistema educativo (al menos en sus instancias superiores) ha dejado en las generaciones de argentinos aún vivas, lo que representa una especie de radiografía de los últimos 70 años de educación, las conclusiones que pueden sacarse son las siguientes:

Los problemas del sistema educativo argentino, a nivel de su educación superior, son los sig

uientes:
1- Es poco inclusivo.
1. a. Los estudiantes son pocos.
1. b. Los graduados, en una gran proporción, emigran.
1. c. La participación de la empresa en el sector terciario es muy pobre.
1. d. La participación de la sociedad civil en la educación terciaria también es poca.
2- El sistema terciario es ineficiente
2. a. La producción científica es muy pobre.
b. La tasa de fracaso de los alumnos es sorprendentemente alta.

Pero sucede que el sistema es crítico desde un punto de vista estratégico, para garantizar el desarrollo del país. La educación terciaria y universitaria es central para el desarrollo del mundo del empleo, para la innovación, la vida institucional y democrática, y en definitiva como inversión social.

El Avance De La Secundaria Completa Es Muy Lento

En las últimas cinco décadas hemos aumentado un 7% promedio por año la proporción de personas que terminan su formación con al menos un título secundario, o superior. Esto significa que para tener el 100% de la población con secundario completo habría que esperar, al ritmo actual, unos 60 a 70 años más.

A modo de ejemplo, del grupo que completó sus estudios en la década de los 90’, más de la mitad (52%) tiene menos que secundario completo (Figura 1).

La Inclusión Universitaria Ha Sido Más Pobre Aún

EL desempeño de la inclusión terciaria ha sido peor aún. En nuestro país, solo 6 de cada 100 personas que entran en el sistema escolar obtiene un título universitario. Esto es así desde hace 40 años. No importa que se haya comenzad

o a estudiar en la década del 60’, 70’, 80’, o 90’, tan solo 6 o 7% obtuvo un título universitario. El desempeño de los terciarios fue aun menor. Dicho de otro modo, cuando nos encontramos con un niño en primer grado de la escuela, la probabilidad de que algún día tenga un “título” es del 6 o 7% (Figura 2).

En Años Recientes También, La Inclusión Terciaria Fue Pobre

Este fenómeno de pobre aumento de la proporción de personas con educación terciaria se observa incluso analizando más en detalle las décadas más recientes, como se puede ver en el caso de los 80’ y 90’. En 13 años la cantidad de gente mayor de 15 años de edad con estudios secundarios o superior aumentó del 24% en el 1980 a 35% en 1993; esto es, 11% en 13 años_.

El número de personas dentro de la Población Económicamente Activa (PEA) con instrucción terciaria de algún tipo aumentó a razón de menos de 1% por año, según los intervalos. (Figura 3)

Performance En Lo Que Llevamos Del 2000

Analizando la historia más reciente, entre el 2001 y el 2005 la proporción de universitarios en la población general no aumentó nada, a pesar de constatarse sí, un modesto aumento en su número absoluto. Esto significa que la velocidad de inclusión terciaria se ha detenido, y Argentina no aumenta las probabilidades de su ciudadano promedio de alcanzar un “título” (Figura 4).

Peor Nivel Educativo Entre Los Más Pobres

Además el problema es muy serio en cuanto a la segregación de clase social. Mientras que sólo 3% de los más pobres tiene un estudio terciario, el 11% de los no pobres lo tiene. Es decir que la inclusión educativa es peor entre quienes menos ganan, hecho que aumenta su desventaja competitiva_ (Figura 5).

Comparación Con Estados Unidos

Haciendo un corte en el Año 2006, de acuerdo a los datos del censo Americano, en Estados Unidos 54% de la población mayor de 25 años de edad, sin distinción de color o país de nacimiento, ha tenido alguna experiencia de estudio más allá de la secundaria; y el 28% de los adultos de ese país tiene un título universitario. En Estados Unidos 10% de la población tiene un Master, un título de médico, abogado, o un doctorado.

Pero esta extraordinaria inclusión educativa tiene sus antecedentes. Si tomamos los Americanos que en el 2006 eran mayores de 65 años, es razonable asumir que en su proporción más grande estudiaron en las décadas comprendidas entre 1930 y 1950 aproximadamente. De ellos, 25% tuvo un título terciario universitario. Esto quiere decir que incluso luego de una de las depresiones económicas más serias de la vida de dicho país y durante el enfrentamiento bélico más impresionante de la historia, la probabilidad de un niño Americano que entraba al sistema educativo, de obtener algún día un título universitario, era de 1 en 4. El sistema Americano logró de 1920 a 1940 que 39% de sus nuevos escolares tuviera alguna experiencia terciaria, y 25% un título terciario o universitario. Hoy, en la década del 2000, nuestro país no tiene ni la mitad de esa proporción de la población con un título terciario. Es decir que Argentina hoy tiene la mitad de la inclusión educativa de Estados Unidos antes de 1940. En estos 60 años pasamos de tener el 7% de la población que ingresó al sistema educativo durante los 40’ con título terciario o universitario, a 14% de la población educada ente los 80’ y los 90’ con algún título más allá del secundario. A este ritmo vamos a alcanzar al Estados Unidos de los 40’ dentro de 60 años, con lo cual llevamos no menos de 120 años de retraso en materia educativa respecto de dicho país (Figura 6).

Comparación Con Francia

La comparación con Francia es igual de desalentadora. De aquellos que ingresaron al sistema educativo en los años 80’, 24% tuvo al menos dos años de educación universitaria. Esto sin contar los que siguen una formación técnica superior, que representaron un 15% adicional. Quienes ingresaron al sistema educativo francés en los 60’, esto es quince años luego de terminada la Segunda Guerra Mundial, 18% cumplió al menos 2 años de universidad. 12% obtuvieron su título universitario (Figura 7).

Para interpretar los estadíos del sistema educativo francés, basta con saber que el Baccalaureatus es un título otorgado luego de asistir al liceo profesional, entre los 17 y 19 años de edad. A partir de allí se pasa al sistema de educación superior, con universidades, donde se otorgan títulos universitarios, o las denominadas “Grandes Ecoles”, con igual nivel formativo pero diferente política de admisión.

Poca Participación Empresaria

Otro aspecto de la poca inclusión universitaria en nuestro país está representado por la escasa presencia de la empresa en las casas de educación superior. Si bien existen excepciones, estas de ninguna manera constituyen la regla. Cuando la Secretaría de Ciencia y Técnica consultó a empresarios y líderes del sector acerca de este tema, se coincidió en que la innovación en Argentina es poca, la transmisión desde la Universidad a la Empresa es muy baja, igual que el financiamiento a la innovación lo es_. Si bien no hay más datos, la consulta es una muestra suficiente de la situación que la experiencia sugiere.

Fuga de Cerebros

La fuga de cerebros es la prueba más contundente de que el sistema es disfuncional. La universidad y los institutos superiores no son capaces de retener o atraer a los investigadores argentinos. Como escribiera Tulio Del Bono en La Nación_, esta “fuga de cerebros” que se ha vuelto epidémica no solo matiza nuestro presente sino que pone en riesgo el futuro de nuestro país.

Se calcula existen 7.000 científicos argentinos trabajando en el exterior, es decir el 70% de nuestros hombres de ciencia. Por cada investigador trabajando en Argentina hay dos que se marcharon. Y de cada 10 emigrados en los últimos 10 años, 2 son científicos, de acuerdo a un informe de la CEPAL; Argentina fue el país latinoamericano que más investigadores aportó a los Estados Unidos durante los noventa_. De cada mil personas que se van del país hacia los Estados Unidos, casi doscientas son personal calificado_.

Según un informe del Banco Mundial, dos y medio por ciento de los egresados universitarios argentinos reside en el exterior.

Ineficiencia Del Sistema
Además de poco inclusivo, el sistema de educación superior de nuestro país es ineficiente.

Evidentemente medir la eficiencia de nuestro sistema educativo a nivel superior no es fácil, pero hay dos datos bastante sintomáticos; uno es la baja producción científica, y el otro es la elevada tasa de fracaso estudiantil.

Respecto de la producción científica mundial, especialmente en materia de biociencias, es aplastante. Se publican más de 2.000.000 (sí, dos millones!) de artículos al año en la literatura biomédica, repartidos en unas 20.000 revistas. Si se los apilara, tendríamos un pequeño cerro de 500 metros de altura_. Argentina publica tan solo 1.900 papers al año sobre biomedicina. Hoy por hoy el consenso internacional es que no será posible desarrollar un sistema de salud sólido si no se invierte en investigación biomédica en el país en cuestión.

En cuanto a la tasa de fracaso de los estudiantes, la magnitud del problema en nuestro país no tiene parangón en ningún sistema desarrollado.

La Producción Científica Argentina Está Frenada

América Latina aumenta paulatinamente su participación en la producción científica mundial_. Para el año 2000 la región contó 22.500 “papers” en el International Science Index®, equivalente al 3,2% del total mundial según dicha base de datos. La participación de la región en el área de “medicina clínica” fue menor, de aproximadamente un 2% del total para el período 1981 – 2000, y el índice de impacto (según lo entiende The Institute for Scientific Information®) promedio de cada artículo fue un 60% del promedio mundial, o dicho de otra forma, el artículo original típico recibió 40% menos de citas por parte de los otros investigadores que las que recibe el artículo promedio mundial. El país que produjo los “papers” más citados de la región en el contexto internacional, para el área de medicina clínica, fue Costa Rica, que por otro lado no es uno de los principales productores de cantidad de artículos del continente_.

Argentina duplicó su producción científica médica, al menos según los datos surgidos del índice de “journals” correspondiente a PubMed (National Library of Medicine, National Institute of Health) entre 1992 y el año 2001; sin embargo esta tendencia parece haberse estancado con la entrada al nuevo milenio_. Así nos plegamos a una tendencia mundial: los países que publican poco lo hacen a un ritmo cada vez menor, aumentando la brecha con los grandes productores mundiales de ciencia.

Comparación Con Brasil

En la lista de los 50 investigadores en ciencias biomédicas más citados de los últimos 20 años (período 1983-2002), ninguno es argentino_.

Entre los años 1999 y 2004 los artículos en el área de medicina clínica más citados por otros investigadores, analizando los “journals” indexados en el Essential Science Indicators®_, fueron publicados en las revistas (por orden de número promedio de citas por artículo): Nature, Science, New England Journal of Medicine, Nature Medicine, JAMA, Proceedings of the National Academy of Sciences, Journal of Experimental Medicine, Journal of Clinical Investigation, Journal of the National Cancer Institute, y The Lancet. En su conjunto publicaron en el quinquenio 16.695 artículos originales. Argentina originó 45 de ellos (0,27%). El dato fue generado por nosotros.

Por contrapartida en el decenio 92’ – 02’ Brasil paso de producir 1.626 citas en el Medline a contar 5682. Brasil tardó 7 años desde 1992 en lograr la primer duplicación de su producción científica médica en términos de artículos indexados en PubMed, en 1999 publicó 3520 artículos, y le tomó tan solo 4 años conseguir su segunda duplicación, llegando a 7421 citas en 2004 (Figura 8).

Tomando el conjunto de las ciencias llamadas “duras” (excluidas las ciencias sociales), el desempeño del país es verdaderamente pobre, y a partir del año 2.000 se ha estancado.

La Universidad de Buenos Aires fue la tercer institución latinoamericana más citada entre 1992 y el 2003, detrás de la Universidad Nacional Autónoma de México y la Universidade de São Paulo_.

Fracaso Estudiantil

EL fracaso de los estudiantes es otro tema que parece no preocupar a nadie. Pero durante el 2003 por ejemplo, la propia Secretaría de Políticas Universitarias relevó que 22% de los alumnos no rindió ninguna materia. Los alumnos tardan, en promedio, casi un 60% más del tiempo previsto en terminar sus carreras, y de cada 10 personas que ingresan a la universidad solo 2 terminan por graduarse_.

Este tema conlleva la máxima importancia, porque implica un modo de selección de los graduados basado más en cuestiones de supervivencia del más apto, que de un logro conseguido tras el despliegue de las mejores posibilidades individuales.

Relevancia Estratégica De La Universidad
Estos defectos de nuestra educación superior no son intrascendentes para el futuro de nuestra Nación. Sucede que el sistema es crítico desde un punto de vista estratégico, para garantizar el desarrollo del país.

La educación universitaria es central para el desarrollo del mundo del empleo, para la innovación, la vida institucional y democrática, y en definitiva como inversión social.

Universidad, Empleo, Y Crecimiento Económico

Respecto del mundo del empleo, en la mayoría de los países en desarrollo para el 2020 la cantidad de puestos de trabajo para operarios habrá caído fuertemente, lo que sin embargo se acompañará de un aumento constante y sostenido de la producción industrial; esto es debido a que con los adelantos tecnológicos se espera aumenten la productividad. La presión sobre el mercado laboral se ejercerá seguramente sobre los sectores mejor calificados de la sociedad, aumentando así la desigualdad entre los grupos mejor instruidos y los menos favorecidos_. Este fenómeno ha sido denominado la paradoja de la producción_.

El avance tecnológico ha sido incorporado como un factor endógeno a la ecuación de crecimiento económico, y actualmente se considera que el conocimiento es uno de los factores de producción. La mayoría de los cálculos muestran que la inversión en investigación y desarrollo posee utilidades privadas superiores al 20%, y utilidades sociales muy por encima del 50%, lo que hace de este rubro probablemente el más rentable de los existentes a la fecha_.

Invertir en educación es una de las mejores inversiones que un país puede hacer para su futuro. Aproximadamente el 0.5% del crecimiento anual del PBI se debería al factor “educación”; por cada año que se aumente las escolaridad promedio de la población, el PBI se estima crecerá un 3.7% adicional en el largo plazo_.

Educación Superior Como Inversión Social

La inversión anual en educación universitaria, luego de sumar en el debe el tiempo consumido, las costas del estudio, y los impuestos posteriores, y en el haber, el riesgo de desempleo asociado a la posesión de un título, y las ganancias, arroja un saldo altamente positivo que va del 7% al 17% anual; muy superior a los intereses de una caja de ahorro.

El retorno de la inversión en escolaridad es un excelente indicador de la productividad de la educación, y sirve para guiar a los individuos en la inversión en capital humano_. En el caso de la educación universitaria, esta posee una tasa de retorno a la inversión de casi el 20% para la persona, y del 11% para la sociedad.

Existen dos escenarios probables para el futuro, y Argentina no puede evitar optar en la alternativa. En uno, el desarrollo científico y tecnológico lleva a un crecimiento sostenido y mejora sustancial de las condiciones de vida de la comunidad; en el otro, el desarrollo científico y tecnológico, con su demanda de mano de obra calificada y su capacidad productiva, genera focos de exclusión social y desigualdades económicas crecientes entre quienes pueden manejar la ciencia y los que no. La evolución hacia uno u otro escenario depende en gran medida de la expansión que adopte el proceso educativo entre la población_.

Universidad y Democracia

Un punto fundamental de la educación terciaria, es que la misma se asocia a un pensamiento democrático. Cuando el Latinobarómetro encuestó acerca de la confianza en regimenes democráticos y la creencia en valores democráticos, las personas más inclinadas a este tipo de posturas eran aquellas con inclusión universitaria, y aquellas que habían progresado en su nivel educativo respecto de sus padres_. Mientras que sólo 43% del total de Latinoamericanos encuestados sostiene ideas francamente democráticas y defiende al régimen antes que nada, en el caso de los universitarios la cifra asciende al 49%.

Conclusión

La Argentina tiene por delante, como queda claro desde la revisión de los datos expuestos, una tarea ingente en materia de inclusión educativa a nivel superior. Se podrá objetar que hay que insistir en los niveles iniciales, y que luego el sistema irá presionando hacia arriba hasta aumentar la inclusión terciaria. Pero esto parece falso por dos razones. La primera es que esto es lo que de hecho ha venido sucediendo. La tasa de crecimiento de los títulos secundarios ha sido mucho mayor que la terciaria, lo que invalida la hipótesis según la cual más gente egresada del secundario es lo que garantiza mejor inclusión universitaria. Además, la elevada tasa de fracaso entre los estudiantes universitarios se debe, en gran medida, a que el secundario aumenta su cantidad de incluidos pero no la calidad de sus egresados. Además, resulta difícil creer que un sistema educativo funcione bien si le falta su paradigma. Y el sistema científico y tecnológico, la gran aventura humana del saber, se articula desde la educación superior, para la cual las instancias anteriores son “preparatorias”. luego sin foco en la excelencia de la universidad falta orientación a la educación básica.

El sistema como tal está desmotivado y herido en su mismo corazón. Esta lesión afecta directamente a nuestro funcionamiento institucional, el cual necesita una población adecuadamente educada para mejorar no solo el proceso político como tal, sino también las condiciones socioeconómicas fundamentales que resultan pre-requisitos de un sistema político sano.

1-La société industriel. En: Ernest Gellner. Nation et nationalisme. Paris 1999, Payot & Rivages, ch. 3, p.: 47
2-Pierre Manent. Cours familier de philosophie politique. Paris 2001, Gallimard. Ch. V, pp. : 93
3-The Price of Greatness is Responsibility. Winston Churchill, Harvard University, 6 de septiembre de 1943: “-Let us go forward as with other matters and other measures similar in aim and effect - let us go forward in malice to none and good will to all. Such plans offer far better prizes than taking away other people's provinces or lands or grinding them down in exploitation. The empires of the future are the empires of the mind”-_
4-World Bank. Human Resources Division Country Department I. Latin America and the Caribbean Regional Office. Argentina. Argentina's Poor: A Profile. Report No. 13318-AR. June 27, 1995
5-Human Resources Division. Country Department I. Latin America and the Caribbean Regional Office. Argentina. Argentina's Poor: A Profile. World Bank. Report No. 13318-AR, June 27, 1995
6-Consulta. SECyT Bases para un Plan Estratégico de Mediano y Largo Plazo en Ciencia, Tecnología, e Innovación, 2005-2015_
7 -Tulio Del Bono. La fuga de cerebros pone en riesgo el futuro. La Nación, 12 de noviembre de 2003, p.: 15, opinión-_
8 -Argentina lidera la fuga de cerebros a Estados Unidos. Estudio de la CEPAL. Ver: CEPAL. Migración internacional de latinoamericanos y caribeños en Iberoamérica: características, retos y oportunidades. Encuentro Iberoaméricano sobre Migración y Desarrollo. Madrid, Julio 2006-
9 -Argentina lidera la fuga de cerebros a Estados Unidos. Clarín, 28 de abril del 2005-_
10 Mulrow CD. Rationale for systematic reviews. In: Chalmers I, Altman DG (Eds). Systematic reviews. London 1995, BMJ Publishing Group. Ch. 1._
11 Latin America: a growing presence. Science Watch®, September/October 2001, vol. 12, No 5. http://www.sciencewatch.com/sept-oct2001/sw_sept-oct2001_page1.htm_
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13 Perez-Iratxeta C, Andrade MA. Worldwide scientific publishing activity. Science 2002; 297: 519_
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15 Hottest journals of the millennium (so far). Science Watch®, January/February 2005, vol. 16, No 1. http://www.sciencewatch.com/jan-feb2005/sw_jan-feb2005_page1.htm_
16 Latin American Institution Rankings -1992 – June 2003. www.isinet.com/regions/latinamerica/ _
17 Clarin, Jueves 25, mayo, 2005_
18 OECD/UNESCO WEI, Financing education –investments and returns. Paris 2002_
19 National Academy of Sciences. National Research Counsil. Office of Special Projects, Policy Division. Harnessing Science and Technology for America’s Economic Future. Washington 1998, National Academy Press_
20 World Development Report 1998/99: Knowledge for Development. New York 1999. Oxford University Press
21 OECD/UNESCO WEI, Financing education –investments and returns. Paris 2002_
22 Psacharopoulos G, Patrinos HA. Returns to investment in education: a further update. World Bank Policy Research Paper 2881, September 2002
23 National Academy of Sciences. National Research Counsil. Office of Special Projects, Policy Division. Harnessing Science and Technology for America’s Economic Future. Washington 1998, National Academy Press_
24 La democracia en América Latina 2002. www.latinobarometro.org

Ley de prepagas. Los médicos, afuera

Médicos y prestadores del sistema de salud en general (incluyo sanatorios y hospitales privados) tenemos, desde el punto de vista de nuestros ingresos y condiciones laborales, tres problemas: las obras sociales con sus aranceles, los magros sueldos del hospital público, y la cartilla de las prepagas con sus bonos. Este sistema ha llevado, sumado a la superpoblación médica y la debilidad de la defensa gremial de nuestros intereses, a un cerrojo en torno de las posibilidades de realización profesional en la Argentina. El sistema ha venido condicionando la fuga de cerebros, la hiper-especialización de la práctica profesional, y el deterioro de la calidad de la atención. Respecto de esto último pensemos que la praxis médica es llevada a cabo en consultas de pocos minutos, guardias de emergencia saturadas con patología propia del consultorio, y a veces, otras prácticas reñidas con la ética profesional más elemental. Con la cartilla, los financiadores (obras sociales y prepagas) direccionan al paciente hacia los profesionales cautivos dentro del sistema, regulando de hecho sus honorarios, con todas las obligaciones de un contrato de trabajo pero sin ninguna de sus prerrogativas como ser jubilación, aguinaldo, vacaciones, y demás. 

El prepago y la obra social, fundamentalmente son administradores de los recursos de los usuarios, los cuales financian las prestaciones, como ser atención médica, recursos hospitalarios, y medicamentos. Todos estos son, para el financiador, costos, que terminan por regular, junto a los costos financieros, administrativos, la ganancia esperada, y los impuestos, la cuota de la prepaga. Con la nueva ley de prepagas se regulan una serie de condiciones del funcionamiento de las mismas que termina por perjudicar a los prestadores, los cuales verán estrellar sus reclamos salariales y arancelarios contra la regulación estatal. 

Lamentablemente existe de hecho una relación indudable entre retribución y calidad de la prestación. Esto no requiere mayor análisis. Como el prestador tiene que vivir, al mermar su retribución debe aumentar el número de prestaciones y bajar sus propios costos, o de lo contrario cerrar. En cualquier caso se termina por resentir la calidad. La situación es de por sí grave en estos momentos y la regulación de la cuota agrega instancias de negociación innecesarias, y que además se prestan a favoritismos, todo lo cual debilita más aún la posición de los profesionales y prestadores. Además la ley prevé que sea el Estado quien regule los aranceles de los prestadores, con lo cual de facto se pasa a un estatismo que ya ha fracasado previamente con el famoso nomenclador. 

El resultado de esta química, que no ataca a la raíz del problema gravísimo que enfrentan los médicos y demás prestadores del sistema de salud en la Argentina, será necesariamente un escalón más en el deterioro progresivo que sufre nuestro sistema de salud. Nuevamente al médico se lo invita a consultas breves, a la hiper-especialización, a todo tipo de acuerdos con la Industria farmacéutica, a un menor tiempo disponible para capacitarse, y a la emigración. A los prestadores, se los empuja a un equipamiento mediocre, a derivar la atención médica hacia los servicios de emergencia, a escamotear las prestaciones, y a dotar su planta profesional con “médicos en formación” mediante la creación indiscriminada de “residencias médicas” que en la realidad funcionan como contrataciones temporarias. 

Evidentemente muchos de los problemas que la ley intenta paliar, existen. El manejo financiero de prepagas y obras sociales resulta, muchas veces, en escandalosas maniobras que perjudican a pacientes y prestadores. Sin embargo, el Estado tiene el deber de reencausar un sistema de salud que parece definitivamente extraviado. Si el deterioro del hospital de Clínicas y otras , los diez años menos de expectativa de vida en las zonas más pobres, una dotación médica cuatro veces superior a lo necesario junto a hospitales sin atención, un número de enfermeras diez veces inferior al requerido, una intromisión en el derecho a la libre elección de profesional debido a las cartillas médicas, la utilización masiva de medicamentos de baja calidad, baja aplicación de los estándares de calidad más elementales en el manejo de infarto y otras enfermedades frecuentes, y demás vicios de nuestro sistema, todo ello estimula a crear una ley dirigida a poner en manos del Ministerio de Salud el negocio de los financiadotes de la medicina prepaga, entonces lamentablemente habrá que admitir que los médicos en lo que a los principios éticos de nuestra profesión se refiere, seguiremos afuera del sistema.

Retorno social de la investigación médica

Los beneficios de un ensayo clínico

Uno de los trabajos pioneros en el análisis de la rentabilidad de la investigación médica, fue el realizado por Drummond y col., en el año 1992 (1). No caben dudas de que la investigación médica modela el cuidado de la salud del futuro a través del descubrimiento y desarrollo de nuevas tecnologías. Sin embargo esta investigación es muy costosa y para los autores era clave analizar si la enorme inversión que la misma demandaba se materializaba en beneficios proporcionados para la comunidad. Lamentablemente la mayoría de las decisiones en cuanto a inversión en investigación biomédica se toman a ciegas, sin real cuenta de la ecuación costo-beneficio que está detrás de la misma. 

En general

 no ha sido claro cómo hacer este análisis para el caso de la salud. ¿Cuánto es el beneficio económico derivado de una medicación que reduce 13% la mortalidad del infarto? ¿Cuál es el retorno a la inversión en una línea de investigación que desarrolla un nuevo antihipertensivo 4% más efectivo que uno ya existente? Las ganancias derivadas del proceso de desarrollo deben medirse por las ventas del nuevo remedio, por las vidas productivas que se devuelven a la sociedad, por ambos ¿…? Además, una medicación nueva o una herramienta diagnóstica más sofisticada, no actúan solas, sino que por el contrario se agregan a un sistema dedicado todo el a mejorar la salud. 

El objetivo de Drummon (1) entonces fue el de desarrollar y testear una metodología adecuada para medir los costos y beneficios sociales de la investigación biomédica. Para ello la metodología sugerida fue analizar el estado del mundo en dos situaciones, una con la realización de un ensayo clínico determinado y sus consecuencias aplicadas al cuidado de la salud, y la otra sin haber realizado la investigación, y consecuentemente, sin su beneficio. Los investigadores aplicaron la metodología en el caso de un ensayo clínico randomizado y controlado sobre el uso de fotocoagulación para la retinopatía diabética. Como sabemos, el daño final de la retinopatía diabética es la ceguera, y por lo tanto, la incapacidad (al menos parcial) laboral. De acuerdo a la metodología propuesta, se evaluaron los costos esperados y las consecuencias de aplicar el procedimiento de fotocoagulación para los diabéticos con retinopatía, con y sin la información suministrada (y los costos) del ensayo clínico en cuestión. 

Considerando la mejor presunción, la realización del ensayo clínico y su impacto sobre la práctica médica provocaría a la sociedad un ahorro de 2,816 mil millones de dólares a lo largo de 22 años de uso del tratamiento con fotocoagulación para la retinopatía diabética. El análisis tuvo en cuenta los costos del tratamiento nuevo y la productividad perdida por la pérdida de visión debida a la enfermedad. Además, se ganarían 279.000 visiones nuevas al año. El análisis demostró que el Nuevo tratamiento, aún siendo más caro, redundó en beneficios económicos indudables para la sociedad gracias al mejoramiento de la salud, además del ahorro que implicó dejar de aplicar tratamientos menos efectivos. 

Algunos datos fundamentales de la investigación biomédica

Uno de los presidentes de la federación de sociedades americanas de biología experimental publicó en 1995 una serie de datos respecto del impacto económico derivado de algunos descubrimientos científicos (2). Por ejemplo, para Estados Unidos, el ahorro anual derivado de la vacuna para la poliomielitis, es de 2 mil millones de dólares. Además ese país ahorraría 436 millones de dólares anuales gracias al screening para hipotiroidismo entre los recién nacidos. Los tratamientos disponibles para tratar la esquizofrenia ahorran unos 25 mil millones de dólares anuales, y las investigaciones y adelantos para prevenir y tratar el ataque cardíaco, unos 9 mil millones anuales (tabla 1). 

Estos datos de la investigación biomédica no tienen en cuenta los beneficios derivados del crecimiento del propio sector farmacéutico y biotecnológico. En 1994 en EE.UU. la industria farmacéutica empleaba unas 350.000 personas, vendió por 84.8 mil millones de dólares, y generó ganancias netas por 13.3 mil millones. Esto no considera los salarios percibidos por esa gran masa de empleados, que además se ubican entre los mejor pagos del mundo (2). 

Pero no sólo es un negocio la inversión en investigación y desarrollo que realiza la industria biotecnológica. Un estudio realizado por la New York Academy of Medicine, mostró que la inversión de $1,5 mil millones de dólares en investigación universitaria en esa ciudad, generó $1,3 mil millones adicionales en actividad económica indirecta, y 13.000 puestos adicionales de trabajo altamente calificado. Cada dólar invertido en investigación biotecnológica en Massachussets genera un 70% más de ganancias en salarios y ganancias netas. 

Modelos más depurados de análisis

Los economistas habían sido reticentes a incluir la salud como parte de la ecuación económica hasta no hace mucho tiempo (3). Uno de los principales obstáculos para medir la contribución de la mejoría de la salud a la actividad económica de la sociedad ha sido la dificultad para cuantificar adecuadamente su contribución. Una manera simple de proponer el problema, propuesta por uno de los estudios más exhaustivos en la materia, ha sido la de formular la siguiente alternativa: consideremos los beneficios obtenidos en cuando al estado de salud desde 1948 hasta la fecha; esto es: 30 años más de expectativa de vida, antibióticos, analgésicos, cirugías, imágenes, vacunas, y demás. Luego consideremos los otros beneficios obtenidos en esos 50 años: televisión color, navegador satelital, computadoras personales, y otros. Ahora pensemos en dos escenarios posibles: A – la salud de 1998 y los estándares de vida de 1948, o B – los estándares de salud de 1948 y los adelantos de la vida moderna en todos los otros aspectos, propios de 1998. ¿Qué elegiríamos? La respuesta no deja lugar a dudas.

Los economistas han medido mediciones directas de los beneficios logrados en salud, les han atribuido un precio, y luego los han incorporado en las ecuaciones de crecimiento. El problema de este tipo de perspectivas es encontrar el precio adecuado. Una forma popular de hacerlo es utilizar la “inclinación a pagar para reducir el riesgo de morir” como parámetro. Es decir, cuánto está dispuesta a pagar una persona para reducir su riesgo de morir, o por el contrario, cuánto más hay que pagar a alguien para que acepte un trabajo más riesgoso, eso indicaría cuanto vale una vida. Esta preferencia puede ser explícita o no, como ser cuando se tiene en cuanta la inversión en conductas riesgosas, o por el contrario, en seguridad. Luego de estudiar exhaustivamente el tema, los autores llegaron a la conclusión de que las mejorías en el estado de salud de la población han sido de los más fuertes contribuyentes al crecimiento económico del siglo XX. Probablemente los beneficios derivados de una mejor salud hayan contribuido más que otros bienes al crecimiento económico durante el siglo XX (3). La revolución médica del siglo XX ha sido, al menos desde el punto de vista económico, “el más grande de los beneficios para la humanidad”. Sin embargo la pregunta persiste… Este beneficio, ¿en cuanto puede ser atribuido a la inversión en investigación biomédica?

La utilidad de la investigación

Se realizó un análisis sistemático de la literatura con el objetivo de saber cuán importante ha sido el cambio tecnológico en el manejo de una enfermedad seria y prevalente como es el ataque cardíaco. Durante las últimas décadas se realizaron cientos de ensayos clínicos sobre diferentes aspectos del manejo del infarto agudo de miocardio. Estos estudios se asociaron a grandes cambios en el manejo clínico de esta patología, con resultados impresionantes en el pronóstico de la misma. 

La investigación encontró que gran parte del progreso observado en el manejo de esta patología se debería más bien a la utilización de nuevas tecnologías aplicadas de manera informal antes incluso de la aparición de los ensayos clínicos. Este hallazgo ilustra la importancia de las vías informales de cambio de paradigma tecnológico en el manejo de las enfermedades, es decir, la utilización de nuevos adelantos fuera del itinerario clásico de “investigación básica – investigación clínica – implementación en la práctica”. Más aun, este camino informal de investigación y desarrollo, no pocas veces es el que abre nuevas avenidas de investigación para el propio camino formal. El punto es: ¿Cuánto se gasta en esta vía informal? Es decir qué, las mediciones del retorno a la inversión en investigación y desarrollo que sólo consideran el gasto “formal” se verían seriamente afectadas por otro gasto, no medido, que es el informal, el que a su vez modifica el efecto. 

Finalmente algunas conclusiones

Yendo a un análisis integrado, una importante evaluación económica recientemente publicada (5) partió de la premisa que los Estados Unidos invierten más de $35 mil millones en investigación biomédica al año. Ahora bien, volviendo a la pregunta inicial de este artículo, ¿es esto eficiente? ¿Es suficiente? La pregunta a este interrogante es muy relevante, ya que el conocimiento médico, una vez producido, se convierte en un bien público de cuyos beneficios participan, en mayor o menor medida, todos. Siendo así, aun cuando la inversión pudiera parecer inmensa, confrontada con los beneficios obtenidos podría ser realmente despreciable. Los autores se propusieron entonces, evaluar los beneficios sociales derivados de la investigación biomédica en Estados Unidos. Para llevar a cabo su empresa, primeramente se preguntaron por el impacto económico del mejoramiento de la salud y el aumento de la expectativa de vida en las últimas décadas. 

La investigación demostró que el aumento de la expectativa de vida al nacer tiene un impacto formidable sobre la economía. El aumento en la expectativa de vida por sí solo sumó $2,5 billones (millón de millón) cada año (medido en dólares constantes de 1992) a la economía Americana desde 1970 hasta 1990. Esto significaría que el aumento de la longevidad aporta tanto así como la mitad del PBI de ese país. Evidentemente no todo el aumento en la expectativa de vida al nacer se debe a mejorías de la atención médica y a la investigación e innovación. Sin embargo, dado que gran parte de la mortalidad se debe a enfermedades del corazón, actuar sobre esta sola patología trae enormes consecuencias sobre la longevidad. Igual ocurre con ciertas vacunas y antibióticos que redujeron drásticamente la mortalidad infantil. Por otro lado, los cambios sanitarios en EE.UU. desde 1970 hasta 1990 no han sido muy significativos, luego una parte mayoritaria de la mejoría en la longevidad se debería si, a remedios y tecnología, resultado de la innovación. El futuro es más promisorio aun. La reducción en tan solo un 1% en la mortalidad por cáncer agregaría $500 mil millones de dólares a la economía Americana. Aun si la inversión en investigación implicase un gasto de unos $100 mil millones más destinados a encontrar una cura a esa enfermedad, valdría la pena tomar el riesgo considerando una posibilidad de 1 en 5 de lograr adelantos capaces de reducir la muerte por cáncer en sólo un 1%. 

Más sorprendente aun es el hecho que, el retorno económico a la mejoría de la expectativa de vida al nacer crece conforme: la población es más grande, el PBI per cápita es mayor, mejor es el estado basal de salud de la población, y mayor es la edad promedio de la población general (envejecimiento). Es decir que la inversión en salud posee retroalimentación positiva. Cuanto mayor es la expectativa de vida al nacer de la población, mayor será la rentabilidad de aumentar la expectativa de vida al nacer. Además, esto significa que bajar la mortalidad en una enfermedad, hace más rentable las bajas sucesivas de mortalidad que pudieran ocurrir en otra patología.

Luego de estos fascinantes descubrimientos, los investigadores aislaron el impacto que algunas tecnologías médicas habían tenido sobre el aumento ocurrido en la expectativa de vida al nacer en el período estudiado de 20 años. De esta manera podrían cuantificar el retorno a la investigación y desarrollo en biomedicina. Estados Unidos invierte, aproximadamente, un 4% de su gasto en salud, en investigación biomédica. Aún cuando solo el 10% de los años ganados de expectativa de vida al nacer desde 1970 fueran debidos a la investigación biomédica, esto significaría un retorno de $280 mil millones anuales a dicha inversión, la cual es de aproximadamente $36 mil millones anuales. Es decir que pagaría con un interés de casi el 700%. Repasando el costo de las enfermedades más prevalentes (tabla 3) y conociendo la complejidad de su resolución, no es difícil advertir que el cálculo de los autores acerca de los beneficios derivados de la investigación médica son, en realidad, conservadores. 

La Investigación Estados Unidos, un esfuerzo privado

El país del norte duplicó la inversión en investigación desde 1994 hasta el año 2003, de $37,1 mil millones de dólares a $94,3 mil millones de dólares (6). Actualmente (datos del 2003) los principales benefactores son la industria (57%) y el National Institute of Health (28%). Actualmente Estados Unidos gasta 5,5% de su gasto total en salud, en investigación biomédica, una proporción cinco a diez veces mayor que cualquier país desarrollado. No obstante, la inversión en investigación de los servicios de salud y del funcionamiento total del sistema representa menos del 0,1% del gasto. Las compañías más eficientes en cuanto a nuevos productos patentados por cada dólar invertido en investigación y desarrollo son las de biotecnología y dispositivos médicos. La investigación que realiza la industria farmacéutica, por el contrario, es muy poco costo-eficiente.

El sector privado sin fines de lucro aportaba $1,8 mil millones anuales en 1994, lo que ha aumentado en un 36% a $2,5 mil millones en el 2003. Los principales benefactores en esta área son fundaciones, organizaciones voluntarias, y otros institutos. Para darse una idea de la magnitud del aporte, la fundación Bill & Melinda Gates aportó $236 millones en becas y subsidios a la investigación biomédica en el 2003. 

Las industrias biotecnológica, farmacéutica, y de dispositivos médicos aumentaron su inversión en investigación biomédica de $26,8 mil millones en 1994 a $54,1 mil millones en el 2003. Este incremento se debió especialmente a la industria de dispositivos médicos, la cual incrementó su inversión en desarrollo e investigación en un 264% en los últimos 10 años, prueba de la dinámica del sector. La industria farmacéutica aumentó su inversión un 89% y la biotecnológica un 98%. La industria farmacéutica actualmente invierte más en ensayos clínicos de lo que lo hacía previamente. De toda la inversión en investigación y desarrollo de esta industria, por otra parte la más pujante en este aspecto, en 1994 sólo el 28% se destinaba a investigación clínica, lo que aumentó al 41% en el 2003. De todas maneras la mayor parte del gasto corresponde a la investigación básica. 

Las Universidades 

En el año 2002 las universidades Americanas inviertieron $19,6 mil millones en investigación biomédica, casi el doble que en 1995. En estos casos el gobierno federal aporta 64% de los fondos, y las universidades en sí se hacen cargo de un 17% adicional. De todas maneras el aporte Federal no es homogéneo, y 55 instituciones de ese país reciben el 55% de todos los fondos gubernamentales destinados a investigación biomédica en el año (6). Las universidades dedicadas a la investigación son las encargadas de entrenar a la gente que luego constituye el poder cerebral de la economía, y el impacto económico de esta actividad es difícil de imaginar. No sólo que los trabajadores de este sector altamente calificado reciben, en la industria, los salarios más elevados del mercado, sino que además, el impacto de la innovación en la economía es inmenso (2). Se ha estimado el retorno social a la investigación académica en más del 28% anual, lo que lo pone por encima de cualquier otra inversión posible en estos días (2). Además, las instituciones académicas otorgan una dimensión global y colaborativa a la tarea del investigador, y la industria se encarga de universalizar la innovación (7). 

La innovación y el futuro

Evidentemente no todas las naciones son igualmente eficiente a la hora de sacar ventaja de la innovación (8). Todo esto exige capacidad de adaptación al cambio por parte de la sociedad, una cultura determinada, y, dinero apostado al ingenio creador (7). El problema de estas asimetrías es que seguramente se acentuarán en el tiempo y la brecha tecnológica tenderá a aumentar. Uno de los puntos críticos para subirse a esta nueva ola de progreso será, sin ninguna duda el recurso humano altamente capacitado (8), y una capacidad instalada determinada imprescindible para la investigación biomédica. Queda en el lector analizar la situación de los diferentes países de América Latina en este sentido, y la situación particular de Argentina. Lo interesante de ver el problema desde la perspectiva desarrollada en este escrito, es que queda gráficamente demostrada la enorme cantidad de bienes que dejan de percibirse por no apostar a la investigación y desarrollo biomédicos. 

Los objetivos de desarrollo para el nuevo milenio lanzados en el 2000 por las Naciones Unidas, han pasado a ser el estándar para el desarrollo humano global (9). La ciencia y la tecnología van a ser, necesariamente, parte fundamental del esfuerzo tendiente a la consecución de estos objetivos de desarrollo. Particularmente importantes serán los cambios en la educación superior, políticas ambientales, y el sistema de innovación de los países en materia de investigación y desarrollo. En este sentido se ha señalado la necesidad de adoptar una visión dinámica de la infraestructura, y dirigir la misma de manera que favorezca la innovación. Todos los organismos internacionales vinculados al desarrollo humano coinciden en que debe aumentar sustantivamente la inversión en ciencia y tecnología de los países sub-desarrolados para acercarlos a la avenida del desarrollo (9). Para esto debe cambiar el rol tradicional de las universidades, las cuales deben ser actores concientes de su papel central en la transformación económica. La educación universitaria es más importante que nunca para los países sub-desarrollados. Y la investigación biomédica promete no ser una pieza menor de esta gran estrategia de crecimiento. 

Bibliografía:

1 - Michael F Drummond, Linda M Davies, Frederick Ferris iii. Assessing the costs and benefits of medical research: the diabetic retinopathy study. Soc. Sci. Med. 1992; 34: 973-981

2 - Silverstein SC, Garrison HH, Heinig SJ. A few basic economic facts about research in the medical and related life sciences. FASEB J 1995; 9: 833-840
3 - William D. Nordhaus. The Health of Nations: The Contribution of Improved Health to Living Standards. Yale University, November 17, 1999.
4 - Paul Heidenreich, and Mark McClellan. Biomedical Research and Then Some: The Causes of Technological Change in Heart Attack Treatment. April 2000.
5 - Kevin M. Murphy, Robert Topel. The Economic Value of Medical Research. University of Chicago University of Chicago, September, 1999.
6 - Hamilton Moses III, E. Ray Dorsey, David H. M. Matheson, Samuel O. Their. Financial Anatomy of Biomedical Research. JAMA 2005; 294: 1333-1342.
7 – Rosenberg Leon E. Exceptional economic returns on investments in medical research. MJA 2002; 177: 368-371.
8 - NIC 2020 project. Assessing the impact of Science and Technology Drivers in Regions. National Intelligence Council.
9 - UN Millennium Project 2005. Innovation: Applying Knowledge in Development. Task Force on Science, Technology, and Innovation.

Determinantes Sociales de la Salud

Nuestra tesis es que existen aspectos sociales no directamente relacionados con políticas de salud, los cuales son esenciales para los resultados de estas mismas políticas. En otras palabras, ciertas políticas sociales deberían ser encaradas, entre otras perspectivas, con un criterio sanitario, y ellas son imprescindibles para desarrollar la salud de la población.

Según la aplastante mayoría de los estudios realizados durante el siglo XX, la persona pobre es más enferma que la no pobre. Esto ocurre tanto en las naciones ricas como entre las subdesarrolladas. Las relaciones de causalidad entre pobreza y enfermedad son, evidentemente, extremadamente complejas; ahora bien, existe un enorme cúmulo de evidencias que sugiere una influencia negativa de la enfermedad en el crecimiento económico; y, por contrapartida, los estudios demuestran un efecto beneficioso de las inversiones en el campo de la salud, sobre las economías doméstica y nacional. La comisión de economía de la salud de la Organización Mundial de la Salud ha llegado a afirmar recientemente que invertir en salud es precisamente uno de los pasos más importantes que una nación debe dar para encarrilarse dentro de la vía del crecimiento económico. En primer lugar la enfermedad implica costos enormes de tratamiento para la familia, y pérdidas en términos de días laborales. Las secuelas y las enfe

rmedades crónicas son también una fuente de gastos y una importante desventaja en cuanto a las posibilidades de ganar dinero. Por otro lado, una pobre expectativa de vida retrae la inversión en educación, lo cual deteriora la formación del individuo, uno de los parámetros más importantes en la configuración de las ganancias anuales de la persona. A su vez las enfermedades endémicas deterioran el comercio exterior y las transacciones internas de las naciones, además de afectar la productividad; un ejemplo de esto es el efecto de la malaria en las regiones tropicales de Asia y África. Pero más dramático aún es el efecto de la enfermedad presente sobre la enfermedad futura. Una persona enferma, aumenta la probabilidad de enfermarse luego, sobre todo en el caso de ciertas patologías crónicas, de las cuales el SIDA, la diabetes, la depresión o la Malaria, son sólo algunos ejemplos.

Por otro lado, el conocimiento es probablemente el factor que más profundamente afecta el desarrollo de un país. Y conexamente, se ha observado que las personas mejor educadas son más sanas: viven más y padecen menor número de enfermedades, lo que ha permitido hipotetizar que invertir en áreas de desarrollo no estrictamente médicas (como ser el caso de la escolaridad) tendría un fuerte impacto en la salud de la población. A modo de ejemplo la alfabetización materna es un caso paradigmático en paíces del tercer mundo. Si se siguen los datos provistos por la Organización Mundial de la Salud es posible encontrar una estrecha correlación entre el grado de alfabetización de las madres y la tasa de mortalidad materna a lo largo de las diferentes regiones del planeta (Figura 1). Aún considerando variaciones debidas al grado de cobertura otorgado por el sistema sanitario es innegable que a mayor alfabetización, menor mortalidad materna; resultados similares se han obtenido al investigar las relaciones entre cáncer de mama y alfabetización de las mujeres, y entre otros parámetros de salud y el nivel de instrucción de la población. En los países pobres invertir en educación es una prioridad sanitaria y un mínimo de escolaridad es una medida costo-efectiva para mejorar la salud de todos.

Las evidencias

Los estudios epidemiológicos demuestran que las personas de las clases sociales más aventajadas viven más, y con menor número y gravedad de enfermedades. Lamentablemente estas diferencias de mortalidad según clase social están aumentando y no disminuyendo. Las causas de esta influencia del estatus en la salud son múltiples, pero se ha visto que tanto salario como jerarquía laboral, como años de escolarización, se encuentran entre los factores más importantes.

Pobreza y Salud

Es un hecho que la salud va peor en los países más pobres, donde ingreso per capita y poder adquisitivo de la población son menores. Existe una relación positiva entre las variables de “expectativa de vida al nacer” y el poder adquisitivo per capita paridad a dólares. La expectativa de vida al nacer constituye un excelente indicador del estado de salud de la población, entre otras cosas por el hecho de ser afectada sensiblemente por la mortalidad infantil en general, la que es mayor en los países subdesarrollados. En todos los análisis poblacionales realizados, se ha podido comprobar que la expectativa de vida se relaciona directamente con el poder adquisitivo. Incluso dentro de una misma sociedad se ha visto que las personas que ganan menos, tienen una expectativa de vida menor (Figura 2).

Por otro lado, la carga impuesta por la enfermedad a una sociedad, determinada como los días de vida perdidos por muertes precoces así como aquellos vividos con una incapacidad (DALY’s) también es mayor en los países más pobres, con una enorme parte del impacto producida por enfermedades contagiosas, las cuales se asocian más al estado de ciertas condiciones sanitarias mínimas. Además, la probabilidad de morir es mayor en las naciones más pobres, prácticamente a todas las edades.

El problema se plantea en torno de la cuestión de si la pobreza enferma, o la enfermedad empobrece. En este sentido es probable que parte de la relación entre pobreza y enfermedad se deba a un mecanismo de vuelta, donde es precisamente la sociedad más afectada por problemas de salud aquella que valla a tener menor capacidad de aumentar su productividad y generar riquezas. Esta es la opinión de Bloom y Canning, de Harvard y Belfast respectivamente. Los autores describen cuatro modos a través de los cuales, la enfermedad como problema social puede afectar la productividad de una nación. Primero, las poblaciones con mejores niveles de salud tenderían a poseer mejores condiciones de productividad; una observación simple de este fenómeno sería el hecho que a mejor estado de salud, menor número de días laborables perdidos por enfermedad. Segundo, las poblaciones más sanas tienden a invertir más en educación, lo que por otro lado incrementa las capacidades productivas. Vale aclarar que son numerosos los trabajos donde se ha observado que la promoción de la educación genera, indirectamente, mejorías de la situación sanitaria. Tercero, la longevidad aumenta el ahorro provisional, y éste promueve la inversión; es claro que la longevidad es un privilegio casi exclusivo de naciones ricas. Por último, la caída en las tasas de mortalidad infantil y perinatal se asocian a un aumento de la fuerza laboral en pocos años, y de hecho es una de las principales observaciones que se puede verificar en los países que han comenzado una escalada de su desarrollo. Por otro lado, el aumento en la expectativa de vida al nacer ha mostrado ser un factor predictivo muy fuerte del desarrollo económico subsiguiente; un país con 5 años más de expectativa de vida al nacer crecerá 0,3% a 0,5% por año más rápido que su contracara con peor salud.

Evidentemente es difícil establecer causalidad en un estudio epidemiológico. En teoría, la exposición a ciertos factores sociales como raza, género, y clase social o estado socio-económico, modificaría ciertos aspectos de la salud de una población determinada. No es posible negar, a la luz de la evidencia existente, la necesaria relación entre estos factores sociales y la salud individual y grupal; la epidemiología, sin embargo, ha funcionado mejor al momento de documentar estas asociaciones que a la hora de pasar desde ellas hacia el establecimiento de mecanismos causales entre “condiciones sociales” y “problemas de salud”. Volviendo al tema inicial, es sumamente difícil establecer relaciones de causalidad unidireccionales entre salud y riqueza a partir de observaciones tangenciales, ya que en este tipo de fenómenos la secuencia temporal es uno de los datos fundamentales para detectar “causalidad”. El ejemplo de los países de la ex Unión Soviética parece ir a favor de una primacía de los factores sociales respecto de las condiciones estrictamente sanitarias, ya que parecerían haberse empobrecido primero, y deteriorado su estado sanitario después; esto en cierta oposición a lo propuesto por Bloom y Canning. No obstante otros ejemplos abrogarían en favor de la teoría diametralmente opuesta. La verdad es que llegado un punto, ambas fuerzas funcionan en paralelo y el resultado final más importante es una vida más corta y vivida con mayor enfermedad, en una población con cada vez menos probabilidades de salir del espiral “pobreza-enfermedad”.

Educación y Salud

Existe una relación inversa entre el nivel educativo máximo alcanzado durante la etapa de formación de la persona, y la ocurrencia de ciertas enfermedades, así como la mortalidad, durante toda la vida adulta. Kitagawa and Hauser, en un estudio señero, encontraron que el nivel educativo alcanzado en 1960, medido como años completados de escuela, y el ingreso, correlacionaban inversamente con la mortalidad de la población blanca de los Estados Unidos de América, especialmente antes de los 65 años de edad; en este estudio, la educación resultó ser el determinante más importante de los dos. Desde entonces se ha publicado extensamente sobre la materia. Y el hallazgo ha sido constante: a mayor nivel educativo alcanzado, menor mortalidad. Pappas y colaboradores, unos años más tarde, mostraron que entre las personas de 25 a 64 años de edad, aquellos con estudio secundario completo tenían una mortalidad de 2 a tres veces superior que aquellos con título terciario. Los autores utilizaron registros de 13.491 individuos del “National Mortality Followback Survey” y de 30.725 personas del “National Health Interview Survey”. Replicaron el estudio de Kitagawa y Hauser, y calcularon las mortalidades directa e indirecta estandarizadas, para personas de entre 25 y 64 años de edad, de acuerdo a edad, raza, sexo, nivel de ingresos, nivel educativo, y estado familiar. La diferencia generada por la posesión de un título terciario es independiente de los otros factores, y más grande que la que genera el hábito de fumar, el colesterol, o la hipertensión arterial. Nuevamente, esta diferencia de mortalidad entre los mejor y los peor educados se ha incrementado desde 1960 hasta 1986.

En otro estudio, Guralnik y colaboradores, reportan que a la edad de 65 años, las personas con 12 o más años de educación formal tienen una expectative de vida al nacer 3.9 años en el caso de los varones, y 2.4 años en el de las mujeres, mayor que aquellos con menos de 12 años de estudio. Nuevamente, este diferencial es mayor que el atribuible a diferencias raciales. Los autores analizaron los datos de 2.219 negros y 1.838 blancos de Carolina del Norte. Preston y Elo han confirmado los hallazgos anteriores luego de corregir ciertas cuestiones metodológicas de los estudios anteriores. Utilizaron los datos del "Nationa Longitudinal Morta lity Survey (NLMS)” con 637.324 registros. Los datos mostraron que los diferenciales de mortalidad provocados por el nivel educativo han aumentado en el caso de los varones, y se han reducido para las mujeres. En general, el estudio confirma los hallazgos anteriores.

Un trabajo algo más reciente encontró nuevamente que el máximo nivel educativo alcanzado influencia substancialmente la mortalidad en la vida adulta. La mortalidad es menor en aquellos con título terciario que en quienes completaron la escuela secundaria, y es menor en estos que en personas con secundario incompleto. La influencia predomina en personas en edad laboral (<65 class="Apple-style-span" style="font-weight: bold;">La salud como sistema complejo

Invertir en salud parece ser fundamental para acelerar el desarrollo de las naciones; ahora bien, esta meta es imposible al margen de un conjunto de otras medidas sociales que fomentan un basamento para el desarrollo del sistema sanitario. De entre estas medidas la educación se ubica en el primer lugar. De lo expuesto surge que la salud de una población refleja mucho más que la simple agregación de perfiles de riesgo y estado de sanitario de sus miembros. Es una característica colectiva que descubre la historia social y sus circunstancias culturales, materiales, y ecológicas. Con esto en mente es que deben abordarse las políticas tendientes a mejorar la vida de los pueblos.

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