Retorno social de la investigación médica

Los beneficios de un ensayo clínico

Uno de los trabajos pioneros en el análisis de la rentabilidad de la investigación médica, fue el realizado por Drummond y col., en el año 1992 (1). No caben dudas de que la investigación médica modela el cuidado de la salud del futuro a través del descubrimiento y desarrollo de nuevas tecnologías. Sin embargo esta investigación es muy costosa y para los autores era clave analizar si la enorme inversión que la misma demandaba se materializaba en beneficios proporcionados para la comunidad. Lamentablemente la mayoría de las decisiones en cuanto a inversión en investigación biomédica se toman a ciegas, sin real cuenta de la ecuación costo-beneficio que está detrás de la misma. 

En general

 no ha sido claro cómo hacer este análisis para el caso de la salud. ¿Cuánto es el beneficio económico derivado de una medicación que reduce 13% la mortalidad del infarto? ¿Cuál es el retorno a la inversión en una línea de investigación que desarrolla un nuevo antihipertensivo 4% más efectivo que uno ya existente? Las ganancias derivadas del proceso de desarrollo deben medirse por las ventas del nuevo remedio, por las vidas productivas que se devuelven a la sociedad, por ambos ¿…? Además, una medicación nueva o una herramienta diagnóstica más sofisticada, no actúan solas, sino que por el contrario se agregan a un sistema dedicado todo el a mejorar la salud. 

El objetivo de Drummon (1) entonces fue el de desarrollar y testear una metodología adecuada para medir los costos y beneficios sociales de la investigación biomédica. Para ello la metodología sugerida fue analizar el estado del mundo en dos situaciones, una con la realización de un ensayo clínico determinado y sus consecuencias aplicadas al cuidado de la salud, y la otra sin haber realizado la investigación, y consecuentemente, sin su beneficio. Los investigadores aplicaron la metodología en el caso de un ensayo clínico randomizado y controlado sobre el uso de fotocoagulación para la retinopatía diabética. Como sabemos, el daño final de la retinopatía diabética es la ceguera, y por lo tanto, la incapacidad (al menos parcial) laboral. De acuerdo a la metodología propuesta, se evaluaron los costos esperados y las consecuencias de aplicar el procedimiento de fotocoagulación para los diabéticos con retinopatía, con y sin la información suministrada (y los costos) del ensayo clínico en cuestión. 

Considerando la mejor presunción, la realización del ensayo clínico y su impacto sobre la práctica médica provocaría a la sociedad un ahorro de 2,816 mil millones de dólares a lo largo de 22 años de uso del tratamiento con fotocoagulación para la retinopatía diabética. El análisis tuvo en cuenta los costos del tratamiento nuevo y la productividad perdida por la pérdida de visión debida a la enfermedad. Además, se ganarían 279.000 visiones nuevas al año. El análisis demostró que el Nuevo tratamiento, aún siendo más caro, redundó en beneficios económicos indudables para la sociedad gracias al mejoramiento de la salud, además del ahorro que implicó dejar de aplicar tratamientos menos efectivos. 

Algunos datos fundamentales de la investigación biomédica

Uno de los presidentes de la federación de sociedades americanas de biología experimental publicó en 1995 una serie de datos respecto del impacto económico derivado de algunos descubrimientos científicos (2). Por ejemplo, para Estados Unidos, el ahorro anual derivado de la vacuna para la poliomielitis, es de 2 mil millones de dólares. Además ese país ahorraría 436 millones de dólares anuales gracias al screening para hipotiroidismo entre los recién nacidos. Los tratamientos disponibles para tratar la esquizofrenia ahorran unos 25 mil millones de dólares anuales, y las investigaciones y adelantos para prevenir y tratar el ataque cardíaco, unos 9 mil millones anuales (tabla 1). 

Estos datos de la investigación biomédica no tienen en cuenta los beneficios derivados del crecimiento del propio sector farmacéutico y biotecnológico. En 1994 en EE.UU. la industria farmacéutica empleaba unas 350.000 personas, vendió por 84.8 mil millones de dólares, y generó ganancias netas por 13.3 mil millones. Esto no considera los salarios percibidos por esa gran masa de empleados, que además se ubican entre los mejor pagos del mundo (2). 

Pero no sólo es un negocio la inversión en investigación y desarrollo que realiza la industria biotecnológica. Un estudio realizado por la New York Academy of Medicine, mostró que la inversión de $1,5 mil millones de dólares en investigación universitaria en esa ciudad, generó $1,3 mil millones adicionales en actividad económica indirecta, y 13.000 puestos adicionales de trabajo altamente calificado. Cada dólar invertido en investigación biotecnológica en Massachussets genera un 70% más de ganancias en salarios y ganancias netas. 

Modelos más depurados de análisis

Los economistas habían sido reticentes a incluir la salud como parte de la ecuación económica hasta no hace mucho tiempo (3). Uno de los principales obstáculos para medir la contribución de la mejoría de la salud a la actividad económica de la sociedad ha sido la dificultad para cuantificar adecuadamente su contribución. Una manera simple de proponer el problema, propuesta por uno de los estudios más exhaustivos en la materia, ha sido la de formular la siguiente alternativa: consideremos los beneficios obtenidos en cuando al estado de salud desde 1948 hasta la fecha; esto es: 30 años más de expectativa de vida, antibióticos, analgésicos, cirugías, imágenes, vacunas, y demás. Luego consideremos los otros beneficios obtenidos en esos 50 años: televisión color, navegador satelital, computadoras personales, y otros. Ahora pensemos en dos escenarios posibles: A – la salud de 1998 y los estándares de vida de 1948, o B – los estándares de salud de 1948 y los adelantos de la vida moderna en todos los otros aspectos, propios de 1998. ¿Qué elegiríamos? La respuesta no deja lugar a dudas.

Los economistas han medido mediciones directas de los beneficios logrados en salud, les han atribuido un precio, y luego los han incorporado en las ecuaciones de crecimiento. El problema de este tipo de perspectivas es encontrar el precio adecuado. Una forma popular de hacerlo es utilizar la “inclinación a pagar para reducir el riesgo de morir” como parámetro. Es decir, cuánto está dispuesta a pagar una persona para reducir su riesgo de morir, o por el contrario, cuánto más hay que pagar a alguien para que acepte un trabajo más riesgoso, eso indicaría cuanto vale una vida. Esta preferencia puede ser explícita o no, como ser cuando se tiene en cuanta la inversión en conductas riesgosas, o por el contrario, en seguridad. Luego de estudiar exhaustivamente el tema, los autores llegaron a la conclusión de que las mejorías en el estado de salud de la población han sido de los más fuertes contribuyentes al crecimiento económico del siglo XX. Probablemente los beneficios derivados de una mejor salud hayan contribuido más que otros bienes al crecimiento económico durante el siglo XX (3). La revolución médica del siglo XX ha sido, al menos desde el punto de vista económico, “el más grande de los beneficios para la humanidad”. Sin embargo la pregunta persiste… Este beneficio, ¿en cuanto puede ser atribuido a la inversión en investigación biomédica?

La utilidad de la investigación

Se realizó un análisis sistemático de la literatura con el objetivo de saber cuán importante ha sido el cambio tecnológico en el manejo de una enfermedad seria y prevalente como es el ataque cardíaco. Durante las últimas décadas se realizaron cientos de ensayos clínicos sobre diferentes aspectos del manejo del infarto agudo de miocardio. Estos estudios se asociaron a grandes cambios en el manejo clínico de esta patología, con resultados impresionantes en el pronóstico de la misma. 

La investigación encontró que gran parte del progreso observado en el manejo de esta patología se debería más bien a la utilización de nuevas tecnologías aplicadas de manera informal antes incluso de la aparición de los ensayos clínicos. Este hallazgo ilustra la importancia de las vías informales de cambio de paradigma tecnológico en el manejo de las enfermedades, es decir, la utilización de nuevos adelantos fuera del itinerario clásico de “investigación básica – investigación clínica – implementación en la práctica”. Más aun, este camino informal de investigación y desarrollo, no pocas veces es el que abre nuevas avenidas de investigación para el propio camino formal. El punto es: ¿Cuánto se gasta en esta vía informal? Es decir qué, las mediciones del retorno a la inversión en investigación y desarrollo que sólo consideran el gasto “formal” se verían seriamente afectadas por otro gasto, no medido, que es el informal, el que a su vez modifica el efecto. 

Finalmente algunas conclusiones

Yendo a un análisis integrado, una importante evaluación económica recientemente publicada (5) partió de la premisa que los Estados Unidos invierten más de $35 mil millones en investigación biomédica al año. Ahora bien, volviendo a la pregunta inicial de este artículo, ¿es esto eficiente? ¿Es suficiente? La pregunta a este interrogante es muy relevante, ya que el conocimiento médico, una vez producido, se convierte en un bien público de cuyos beneficios participan, en mayor o menor medida, todos. Siendo así, aun cuando la inversión pudiera parecer inmensa, confrontada con los beneficios obtenidos podría ser realmente despreciable. Los autores se propusieron entonces, evaluar los beneficios sociales derivados de la investigación biomédica en Estados Unidos. Para llevar a cabo su empresa, primeramente se preguntaron por el impacto económico del mejoramiento de la salud y el aumento de la expectativa de vida en las últimas décadas. 

La investigación demostró que el aumento de la expectativa de vida al nacer tiene un impacto formidable sobre la economía. El aumento en la expectativa de vida por sí solo sumó $2,5 billones (millón de millón) cada año (medido en dólares constantes de 1992) a la economía Americana desde 1970 hasta 1990. Esto significaría que el aumento de la longevidad aporta tanto así como la mitad del PBI de ese país. Evidentemente no todo el aumento en la expectativa de vida al nacer se debe a mejorías de la atención médica y a la investigación e innovación. Sin embargo, dado que gran parte de la mortalidad se debe a enfermedades del corazón, actuar sobre esta sola patología trae enormes consecuencias sobre la longevidad. Igual ocurre con ciertas vacunas y antibióticos que redujeron drásticamente la mortalidad infantil. Por otro lado, los cambios sanitarios en EE.UU. desde 1970 hasta 1990 no han sido muy significativos, luego una parte mayoritaria de la mejoría en la longevidad se debería si, a remedios y tecnología, resultado de la innovación. El futuro es más promisorio aun. La reducción en tan solo un 1% en la mortalidad por cáncer agregaría $500 mil millones de dólares a la economía Americana. Aun si la inversión en investigación implicase un gasto de unos $100 mil millones más destinados a encontrar una cura a esa enfermedad, valdría la pena tomar el riesgo considerando una posibilidad de 1 en 5 de lograr adelantos capaces de reducir la muerte por cáncer en sólo un 1%. 

Más sorprendente aun es el hecho que, el retorno económico a la mejoría de la expectativa de vida al nacer crece conforme: la población es más grande, el PBI per cápita es mayor, mejor es el estado basal de salud de la población, y mayor es la edad promedio de la población general (envejecimiento). Es decir que la inversión en salud posee retroalimentación positiva. Cuanto mayor es la expectativa de vida al nacer de la población, mayor será la rentabilidad de aumentar la expectativa de vida al nacer. Además, esto significa que bajar la mortalidad en una enfermedad, hace más rentable las bajas sucesivas de mortalidad que pudieran ocurrir en otra patología.

Luego de estos fascinantes descubrimientos, los investigadores aislaron el impacto que algunas tecnologías médicas habían tenido sobre el aumento ocurrido en la expectativa de vida al nacer en el período estudiado de 20 años. De esta manera podrían cuantificar el retorno a la investigación y desarrollo en biomedicina. Estados Unidos invierte, aproximadamente, un 4% de su gasto en salud, en investigación biomédica. Aún cuando solo el 10% de los años ganados de expectativa de vida al nacer desde 1970 fueran debidos a la investigación biomédica, esto significaría un retorno de $280 mil millones anuales a dicha inversión, la cual es de aproximadamente $36 mil millones anuales. Es decir que pagaría con un interés de casi el 700%. Repasando el costo de las enfermedades más prevalentes (tabla 3) y conociendo la complejidad de su resolución, no es difícil advertir que el cálculo de los autores acerca de los beneficios derivados de la investigación médica son, en realidad, conservadores. 

La Investigación Estados Unidos, un esfuerzo privado

El país del norte duplicó la inversión en investigación desde 1994 hasta el año 2003, de $37,1 mil millones de dólares a $94,3 mil millones de dólares (6). Actualmente (datos del 2003) los principales benefactores son la industria (57%) y el National Institute of Health (28%). Actualmente Estados Unidos gasta 5,5% de su gasto total en salud, en investigación biomédica, una proporción cinco a diez veces mayor que cualquier país desarrollado. No obstante, la inversión en investigación de los servicios de salud y del funcionamiento total del sistema representa menos del 0,1% del gasto. Las compañías más eficientes en cuanto a nuevos productos patentados por cada dólar invertido en investigación y desarrollo son las de biotecnología y dispositivos médicos. La investigación que realiza la industria farmacéutica, por el contrario, es muy poco costo-eficiente.

El sector privado sin fines de lucro aportaba $1,8 mil millones anuales en 1994, lo que ha aumentado en un 36% a $2,5 mil millones en el 2003. Los principales benefactores en esta área son fundaciones, organizaciones voluntarias, y otros institutos. Para darse una idea de la magnitud del aporte, la fundación Bill & Melinda Gates aportó $236 millones en becas y subsidios a la investigación biomédica en el 2003. 

Las industrias biotecnológica, farmacéutica, y de dispositivos médicos aumentaron su inversión en investigación biomédica de $26,8 mil millones en 1994 a $54,1 mil millones en el 2003. Este incremento se debió especialmente a la industria de dispositivos médicos, la cual incrementó su inversión en desarrollo e investigación en un 264% en los últimos 10 años, prueba de la dinámica del sector. La industria farmacéutica aumentó su inversión un 89% y la biotecnológica un 98%. La industria farmacéutica actualmente invierte más en ensayos clínicos de lo que lo hacía previamente. De toda la inversión en investigación y desarrollo de esta industria, por otra parte la más pujante en este aspecto, en 1994 sólo el 28% se destinaba a investigación clínica, lo que aumentó al 41% en el 2003. De todas maneras la mayor parte del gasto corresponde a la investigación básica. 

Las Universidades 

En el año 2002 las universidades Americanas inviertieron $19,6 mil millones en investigación biomédica, casi el doble que en 1995. En estos casos el gobierno federal aporta 64% de los fondos, y las universidades en sí se hacen cargo de un 17% adicional. De todas maneras el aporte Federal no es homogéneo, y 55 instituciones de ese país reciben el 55% de todos los fondos gubernamentales destinados a investigación biomédica en el año (6). Las universidades dedicadas a la investigación son las encargadas de entrenar a la gente que luego constituye el poder cerebral de la economía, y el impacto económico de esta actividad es difícil de imaginar. No sólo que los trabajadores de este sector altamente calificado reciben, en la industria, los salarios más elevados del mercado, sino que además, el impacto de la innovación en la economía es inmenso (2). Se ha estimado el retorno social a la investigación académica en más del 28% anual, lo que lo pone por encima de cualquier otra inversión posible en estos días (2). Además, las instituciones académicas otorgan una dimensión global y colaborativa a la tarea del investigador, y la industria se encarga de universalizar la innovación (7). 

La innovación y el futuro

Evidentemente no todas las naciones son igualmente eficiente a la hora de sacar ventaja de la innovación (8). Todo esto exige capacidad de adaptación al cambio por parte de la sociedad, una cultura determinada, y, dinero apostado al ingenio creador (7). El problema de estas asimetrías es que seguramente se acentuarán en el tiempo y la brecha tecnológica tenderá a aumentar. Uno de los puntos críticos para subirse a esta nueva ola de progreso será, sin ninguna duda el recurso humano altamente capacitado (8), y una capacidad instalada determinada imprescindible para la investigación biomédica. Queda en el lector analizar la situación de los diferentes países de América Latina en este sentido, y la situación particular de Argentina. Lo interesante de ver el problema desde la perspectiva desarrollada en este escrito, es que queda gráficamente demostrada la enorme cantidad de bienes que dejan de percibirse por no apostar a la investigación y desarrollo biomédicos. 

Los objetivos de desarrollo para el nuevo milenio lanzados en el 2000 por las Naciones Unidas, han pasado a ser el estándar para el desarrollo humano global (9). La ciencia y la tecnología van a ser, necesariamente, parte fundamental del esfuerzo tendiente a la consecución de estos objetivos de desarrollo. Particularmente importantes serán los cambios en la educación superior, políticas ambientales, y el sistema de innovación de los países en materia de investigación y desarrollo. En este sentido se ha señalado la necesidad de adoptar una visión dinámica de la infraestructura, y dirigir la misma de manera que favorezca la innovación. Todos los organismos internacionales vinculados al desarrollo humano coinciden en que debe aumentar sustantivamente la inversión en ciencia y tecnología de los países sub-desarrolados para acercarlos a la avenida del desarrollo (9). Para esto debe cambiar el rol tradicional de las universidades, las cuales deben ser actores concientes de su papel central en la transformación económica. La educación universitaria es más importante que nunca para los países sub-desarrollados. Y la investigación biomédica promete no ser una pieza menor de esta gran estrategia de crecimiento. 

Bibliografía:

1 - Michael F Drummond, Linda M Davies, Frederick Ferris iii. Assessing the costs and benefits of medical research: the diabetic retinopathy study. Soc. Sci. Med. 1992; 34: 973-981

2 - Silverstein SC, Garrison HH, Heinig SJ. A few basic economic facts about research in the medical and related life sciences. FASEB J 1995; 9: 833-840
3 - William D. Nordhaus. The Health of Nations: The Contribution of Improved Health to Living Standards. Yale University, November 17, 1999.
4 - Paul Heidenreich, and Mark McClellan. Biomedical Research and Then Some: The Causes of Technological Change in Heart Attack Treatment. April 2000.
5 - Kevin M. Murphy, Robert Topel. The Economic Value of Medical Research. University of Chicago University of Chicago, September, 1999.
6 - Hamilton Moses III, E. Ray Dorsey, David H. M. Matheson, Samuel O. Their. Financial Anatomy of Biomedical Research. JAMA 2005; 294: 1333-1342.
7 – Rosenberg Leon E. Exceptional economic returns on investments in medical research. MJA 2002; 177: 368-371.
8 - NIC 2020 project. Assessing the impact of Science and Technology Drivers in Regions. National Intelligence Council.
9 - UN Millennium Project 2005. Innovation: Applying Knowledge in Development. Task Force on Science, Technology, and Innovation.