Determinantes Sociales de la Salud

Nuestra tesis es que existen aspectos sociales no directamente relacionados con políticas de salud, los cuales son esenciales para los resultados de estas mismas políticas. En otras palabras, ciertas políticas sociales deberían ser encaradas, entre otras perspectivas, con un criterio sanitario, y ellas son imprescindibles para desarrollar la salud de la población.

Según la aplastante mayoría de los estudios realizados durante el siglo XX, la persona pobre es más enferma que la no pobre. Esto ocurre tanto en las naciones ricas como entre las subdesarrolladas. Las relaciones de causalidad entre pobreza y enfermedad son, evidentemente, extremadamente complejas; ahora bien, existe un enorme cúmulo de evidencias que sugiere una influencia negativa de la enfermedad en el crecimiento económico; y, por contrapartida, los estudios demuestran un efecto beneficioso de las inversiones en el campo de la salud, sobre las economías doméstica y nacional. La comisión de economía de la salud de la Organización Mundial de la Salud ha llegado a afirmar recientemente que invertir en salud es precisamente uno de los pasos más importantes que una nación debe dar para encarrilarse dentro de la vía del crecimiento económico. En primer lugar la enfermedad implica costos enormes de tratamiento para la familia, y pérdidas en términos de días laborales. Las secuelas y las enfe

rmedades crónicas son también una fuente de gastos y una importante desventaja en cuanto a las posibilidades de ganar dinero. Por otro lado, una pobre expectativa de vida retrae la inversión en educación, lo cual deteriora la formación del individuo, uno de los parámetros más importantes en la configuración de las ganancias anuales de la persona. A su vez las enfermedades endémicas deterioran el comercio exterior y las transacciones internas de las naciones, además de afectar la productividad; un ejemplo de esto es el efecto de la malaria en las regiones tropicales de Asia y África. Pero más dramático aún es el efecto de la enfermedad presente sobre la enfermedad futura. Una persona enferma, aumenta la probabilidad de enfermarse luego, sobre todo en el caso de ciertas patologías crónicas, de las cuales el SIDA, la diabetes, la depresión o la Malaria, son sólo algunos ejemplos.

Por otro lado, el conocimiento es probablemente el factor que más profundamente afecta el desarrollo de un país. Y conexamente, se ha observado que las personas mejor educadas son más sanas: viven más y padecen menor número de enfermedades, lo que ha permitido hipotetizar que invertir en áreas de desarrollo no estrictamente médicas (como ser el caso de la escolaridad) tendría un fuerte impacto en la salud de la población. A modo de ejemplo la alfabetización materna es un caso paradigmático en paíces del tercer mundo. Si se siguen los datos provistos por la Organización Mundial de la Salud es posible encontrar una estrecha correlación entre el grado de alfabetización de las madres y la tasa de mortalidad materna a lo largo de las diferentes regiones del planeta (Figura 1). Aún considerando variaciones debidas al grado de cobertura otorgado por el sistema sanitario es innegable que a mayor alfabetización, menor mortalidad materna; resultados similares se han obtenido al investigar las relaciones entre cáncer de mama y alfabetización de las mujeres, y entre otros parámetros de salud y el nivel de instrucción de la población. En los países pobres invertir en educación es una prioridad sanitaria y un mínimo de escolaridad es una medida costo-efectiva para mejorar la salud de todos.

Las evidencias

Los estudios epidemiológicos demuestran que las personas de las clases sociales más aventajadas viven más, y con menor número y gravedad de enfermedades. Lamentablemente estas diferencias de mortalidad según clase social están aumentando y no disminuyendo. Las causas de esta influencia del estatus en la salud son múltiples, pero se ha visto que tanto salario como jerarquía laboral, como años de escolarización, se encuentran entre los factores más importantes.

Pobreza y Salud

Es un hecho que la salud va peor en los países más pobres, donde ingreso per capita y poder adquisitivo de la población son menores. Existe una relación positiva entre las variables de “expectativa de vida al nacer” y el poder adquisitivo per capita paridad a dólares. La expectativa de vida al nacer constituye un excelente indicador del estado de salud de la población, entre otras cosas por el hecho de ser afectada sensiblemente por la mortalidad infantil en general, la que es mayor en los países subdesarrollados. En todos los análisis poblacionales realizados, se ha podido comprobar que la expectativa de vida se relaciona directamente con el poder adquisitivo. Incluso dentro de una misma sociedad se ha visto que las personas que ganan menos, tienen una expectativa de vida menor (Figura 2).

Por otro lado, la carga impuesta por la enfermedad a una sociedad, determinada como los días de vida perdidos por muertes precoces así como aquellos vividos con una incapacidad (DALY’s) también es mayor en los países más pobres, con una enorme parte del impacto producida por enfermedades contagiosas, las cuales se asocian más al estado de ciertas condiciones sanitarias mínimas. Además, la probabilidad de morir es mayor en las naciones más pobres, prácticamente a todas las edades.

El problema se plantea en torno de la cuestión de si la pobreza enferma, o la enfermedad empobrece. En este sentido es probable que parte de la relación entre pobreza y enfermedad se deba a un mecanismo de vuelta, donde es precisamente la sociedad más afectada por problemas de salud aquella que valla a tener menor capacidad de aumentar su productividad y generar riquezas. Esta es la opinión de Bloom y Canning, de Harvard y Belfast respectivamente. Los autores describen cuatro modos a través de los cuales, la enfermedad como problema social puede afectar la productividad de una nación. Primero, las poblaciones con mejores niveles de salud tenderían a poseer mejores condiciones de productividad; una observación simple de este fenómeno sería el hecho que a mejor estado de salud, menor número de días laborables perdidos por enfermedad. Segundo, las poblaciones más sanas tienden a invertir más en educación, lo que por otro lado incrementa las capacidades productivas. Vale aclarar que son numerosos los trabajos donde se ha observado que la promoción de la educación genera, indirectamente, mejorías de la situación sanitaria. Tercero, la longevidad aumenta el ahorro provisional, y éste promueve la inversión; es claro que la longevidad es un privilegio casi exclusivo de naciones ricas. Por último, la caída en las tasas de mortalidad infantil y perinatal se asocian a un aumento de la fuerza laboral en pocos años, y de hecho es una de las principales observaciones que se puede verificar en los países que han comenzado una escalada de su desarrollo. Por otro lado, el aumento en la expectativa de vida al nacer ha mostrado ser un factor predictivo muy fuerte del desarrollo económico subsiguiente; un país con 5 años más de expectativa de vida al nacer crecerá 0,3% a 0,5% por año más rápido que su contracara con peor salud.

Evidentemente es difícil establecer causalidad en un estudio epidemiológico. En teoría, la exposición a ciertos factores sociales como raza, género, y clase social o estado socio-económico, modificaría ciertos aspectos de la salud de una población determinada. No es posible negar, a la luz de la evidencia existente, la necesaria relación entre estos factores sociales y la salud individual y grupal; la epidemiología, sin embargo, ha funcionado mejor al momento de documentar estas asociaciones que a la hora de pasar desde ellas hacia el establecimiento de mecanismos causales entre “condiciones sociales” y “problemas de salud”. Volviendo al tema inicial, es sumamente difícil establecer relaciones de causalidad unidireccionales entre salud y riqueza a partir de observaciones tangenciales, ya que en este tipo de fenómenos la secuencia temporal es uno de los datos fundamentales para detectar “causalidad”. El ejemplo de los países de la ex Unión Soviética parece ir a favor de una primacía de los factores sociales respecto de las condiciones estrictamente sanitarias, ya que parecerían haberse empobrecido primero, y deteriorado su estado sanitario después; esto en cierta oposición a lo propuesto por Bloom y Canning. No obstante otros ejemplos abrogarían en favor de la teoría diametralmente opuesta. La verdad es que llegado un punto, ambas fuerzas funcionan en paralelo y el resultado final más importante es una vida más corta y vivida con mayor enfermedad, en una población con cada vez menos probabilidades de salir del espiral “pobreza-enfermedad”.

Educación y Salud

Existe una relación inversa entre el nivel educativo máximo alcanzado durante la etapa de formación de la persona, y la ocurrencia de ciertas enfermedades, así como la mortalidad, durante toda la vida adulta. Kitagawa and Hauser, en un estudio señero, encontraron que el nivel educativo alcanzado en 1960, medido como años completados de escuela, y el ingreso, correlacionaban inversamente con la mortalidad de la población blanca de los Estados Unidos de América, especialmente antes de los 65 años de edad; en este estudio, la educación resultó ser el determinante más importante de los dos. Desde entonces se ha publicado extensamente sobre la materia. Y el hallazgo ha sido constante: a mayor nivel educativo alcanzado, menor mortalidad. Pappas y colaboradores, unos años más tarde, mostraron que entre las personas de 25 a 64 años de edad, aquellos con estudio secundario completo tenían una mortalidad de 2 a tres veces superior que aquellos con título terciario. Los autores utilizaron registros de 13.491 individuos del “National Mortality Followback Survey” y de 30.725 personas del “National Health Interview Survey”. Replicaron el estudio de Kitagawa y Hauser, y calcularon las mortalidades directa e indirecta estandarizadas, para personas de entre 25 y 64 años de edad, de acuerdo a edad, raza, sexo, nivel de ingresos, nivel educativo, y estado familiar. La diferencia generada por la posesión de un título terciario es independiente de los otros factores, y más grande que la que genera el hábito de fumar, el colesterol, o la hipertensión arterial. Nuevamente, esta diferencia de mortalidad entre los mejor y los peor educados se ha incrementado desde 1960 hasta 1986.

En otro estudio, Guralnik y colaboradores, reportan que a la edad de 65 años, las personas con 12 o más años de educación formal tienen una expectative de vida al nacer 3.9 años en el caso de los varones, y 2.4 años en el de las mujeres, mayor que aquellos con menos de 12 años de estudio. Nuevamente, este diferencial es mayor que el atribuible a diferencias raciales. Los autores analizaron los datos de 2.219 negros y 1.838 blancos de Carolina del Norte. Preston y Elo han confirmado los hallazgos anteriores luego de corregir ciertas cuestiones metodológicas de los estudios anteriores. Utilizaron los datos del "Nationa Longitudinal Morta lity Survey (NLMS)” con 637.324 registros. Los datos mostraron que los diferenciales de mortalidad provocados por el nivel educativo han aumentado en el caso de los varones, y se han reducido para las mujeres. En general, el estudio confirma los hallazgos anteriores.

Un trabajo algo más reciente encontró nuevamente que el máximo nivel educativo alcanzado influencia substancialmente la mortalidad en la vida adulta. La mortalidad es menor en aquellos con título terciario que en quienes completaron la escuela secundaria, y es menor en estos que en personas con secundario incompleto. La influencia predomina en personas en edad laboral (<65 class="Apple-style-span" style="font-weight: bold;">La salud como sistema complejo

Invertir en salud parece ser fundamental para acelerar el desarrollo de las naciones; ahora bien, esta meta es imposible al margen de un conjunto de otras medidas sociales que fomentan un basamento para el desarrollo del sistema sanitario. De entre estas medidas la educación se ubica en el primer lugar. De lo expuesto surge que la salud de una población refleja mucho más que la simple agregación de perfiles de riesgo y estado de sanitario de sus miembros. Es una característica colectiva que descubre la historia social y sus circunstancias culturales, materiales, y ecológicas. Con esto en mente es que deben abordarse las políticas tendientes a mejorar la vida de los pueblos.

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