Universidad Argentina y Pasaje al Futuro

Nuestro sistema político necesita un cambio cuyas bases no puede extraer de sí, precisando entonces ideas nuevas, surgidas en nuevas instituciones de pensamiento. Como agravante, el desempeño de nuestro sistema universitario y científico en estos doscientos años a consolidado sus virtudes, indudables, pero también algunas facetas sombrías. Escasez de estudiantes, deserción, exclusión universitaria, deficiencias curriculares, desequilibrio del plantel profesional, y estancamiento de nuestra investigación científica, prueban que algo anda mal en los claustros.

Otra universidad

Nuestra universidad es poca. Entre 1960 y 1990 tan solo 6 ó 7% de los argentinos que entraron a la escuela obtuvo título universitario. Entre 1930 y 1990 se ganó un 1% adicional por década en esta proporción, luego a este ritmo faltan dos siglos para que 30% de los chicos remate su educación con un título universitario, como es el caso de cualquier país desarrollado de hoy.

Proyectando los últimos 30 años, la proporción de Personas Económicamente Activas con estudio terciario crecerá 2% adicional por década, con lo cual habremos de esperar 200 años más para que la mitad de nuestra PEA tenga estudio terciario. Actualmente en Australia, Dinamarca, Finlandia, Islandia, Nueva Zelanda, o Polonia, esa proporción es del 40%. En otras palabras, llevamos un bicentenario de atraso. Entre 1940 y 1950, luego de la Gran Depresión y durante el enfrentamiento bélico más impresionante de la historia, las posibilidades de un niño norteamericano de graduarse eran de 1 en 5, contra 7 en 100 en la Argentina de hoy.

Además, según la Secretaría de Políticas Universitarias, en 2003 un 22% de los alumnos no rindió ninguna materia ese año, las carreras demoran 60% más del tiempo previsto en cumplirse, y cada 10 ingresantes solo 2 terminan.

Nuestro plantel profesional tampoco tiene lógica. La Argentina posee 858.222 profesionales de los cuales 200.000 son médicos, y 148.000 abogados. Tenemos 4 veces más galenos que lo recomendado y contamos más abogados que Alemania, con la mitad de población.

Nuestra productividad científica es baja. Hace 20 años la Argentina publicaba más trabajos médicos originales que Brasil. Hoy publicamos tres veces menos. Igual ocurre en física y química.

Por otro lado, encuestados 13.000 miembros del mundo académico de 131 países acerca de las casas de estudio más reconocidas, ninguna universidad Argentina figuró entre las primeras 200 del mundo. Y de América Latina, las más cercanas son las Brasileñas.

Universidad y república

Esta profunda crisis del sistema es de grandes proporciones. Consideremos que para tener 30% de nuestros adultos con título terciario, multiplicando por cuatro las vacantes actuales, necesitaríamos todavía 50 años. A todas luces hablamos de una proeza de largo aliento, si bien imprescindible.

Constitución y elecciones no alcanzan para la democracia. Se requiere una “infraestructura” social basada en la consolidación de la clase media. En este sentido la Universidad es imprescindible. Los cálculos muestran que invertir en un futuro graduado devuelve un 20% anual de retorno a la comunidad, en impuestos por mejores salarios y productividad agregada. Por ejemplo, de concentrar las 4.000 compañías fundadas por ex-alumnos del MIT en sus 150 años de vida, obtendríamos la economía número 24 del mundo, equivalente al PBI Argentino.

A su vez la calidad de nuestra vida institucional dependerá de la capacidad del ciudadano común para vivir en Democracia; y la Universidad deja aquí su impronta. La revista Science publicó recientemente que el nivel educativo es el predictor más fuerte de participación política; y la explicación a esta conexión podría residir en el espíritu académico mismo. La verdad como resultado del esfuerzo colectivo, la apertura a ideas nuevas, el respeto por el dato crudo de la realidad, son todos valores que ayudarían mucho a nuestra democracia enferma de mentira y falta de seriedad intelectual.

La oportunidad de cambio

Toda crisis es oportunidad para cambiar. Y nuestra crisis política actual, sumada a la coyuntura económica internacional, señalan la necesidad imperiosa del mismo. Pero el verdadero cambio se da en la mente. O la Argentina cambia el modo en que recrea y expande su inteligencia, o no tiene sitio en la mesa de las naciones desarrolladas. Y el cerebro laico de nuestro sistema cultural es la universidad.

Países más desarrollados que nosotros optaron por este camino. El Sudeste Asiático no cesa de invertir en su sistema de educación superior, asociándose a universidades Americanas y desarrollando una ingente masa de investigadores e ingenieros que luego de su doctorado en el exterior regresan a flamantes centros de ciencia que terminan siendo plataformas globales de innovación.

Además, las crisis económicas retrasan el ingreso al mundo del empleo de jóvenes que podrían volcarse al mundo del estudio, los postgrados, y la investigación. Y si bien la comunidad científica internacional sufrirá recortes en algunos frentes, verá aumentado su financiamiento en otros, precisamente los más innovadores y promisorios. Esto se debe a que sólo el progreso tecnológico traerá el mejoramiento de la productividad, crítico en años de carestía. El propio Michael Porter ha escrito recientemente que el secreto de la estrategia Americana de desarrollo reside en expandir el acceso (ya de por sí amplio) de su población a los estudios superiores.

La reforma

En la agenda de una seria reforma universitaria no podrá omitirse el aumento de la población estudiantil, cambios curriculares inspirados en el exitoso modelo Americano, la selección por mérito del acceso a los diplomas superiores, y la promoción de estudios estratégicos como ingenierías, química, física, y matemáticas. A su vez, habrá que replantear el financiamiento y promocionar el profesor full-time y los campus universitarios en todo el país. La lista podría extenderse y el debate la enriquecerá. Argentina no sólo necesita “más” universidad, sino que es imperiosa “otra” universidad. Y esa otra universidad se parecerá mucho a los modelos de países que nos aventajan en dicho camino.

La crisis económica mundial provoca un enorme descontento social y ataca los propios cimientos de la organización democrática. Además, la ola de desarrollo tecnológico, lejos de detenerse, se acelerará. La Argentina está muy mal preparada para estos desafíos y el fracaso de nuestro pasaje al futuro podría invitarnos a consolidarnos en el pasado, trampa habitual de la psiquis en momentos de crisis: no evolucionar. La euforia del bicentenario abrió una enorme esperanza, mostró un pueblo vital y extraordinario. Hacer los cambios necesarios sería todo un signo de vitalidad de su dirigencia. Y el verdadero cambio esta en la mente.

A man-made world

http://www.economist.com/node/18741749

Ámbito Financiero, 25 de mayo de 2011. Preocupa Aumento de la Mortalidad Materna

Confirmadas las 5,5 defunciones maternas cada 10.000 nacidos vivos para el año 2009, quedará sellada una tendencia para el siglo XXI en la Argentina. A pesar de aumentar no menos del 80% el gasto en salud, tener casi 5 médicos/1.000 habitantes, de crecer económicamente; a pesar de más planes sociales, más planes de salud reproductiva en todo el país, y demás, a pesar de todo, en la Argentina la mortalidad materna crece sostenidamente desde 1998. Podrán objetar que esto se debe a un mejor registro. Pero es dudoso. Nuestra mortalidad materna es un 500% mayor que en Bélgica (1/10.000 nv), un 50% superior a la de Chile (3/10.000 nv), y es creciente. La tragedia coincide con los reportes sobre nuestro retraso educativo. Ambos aspectos se relacionan fuertemente.

Interpretación del fracasoResulta frecuente atribuir la mortalidad materna al embarazo no deseado y al aborto provocado ilegal. En consecuencia, la solución propuesta sería prevenir el embarazo no deseado. Pero este planteo es reduccionista. Las causas de mortalidad materna, una vez desencadenadas, son médicamente complejas. Por otro lado, más medicina no soluciona el problema de fondo. En realidad, la mortalidad materna expone un serio problema social: marginalidad, pobreza y retraso educativo de la mujer.
Primero, algo sucede con nuestro dinero para salud, que no termina de servir. La precariedad, atraso tecnológico y debilidad profesional, que suele coincidir con las regiones de mayor mortalidad, son importantes. No hay recursos suficientes para tratar pacientes con eclampsia, hemorragias o infecciones, en las regiones más pobres del país. Pero esto no coincide con nuestro nivel de gasto. En 2005, según comparaciones del Banco Mundial, la Argentina gastaba 1.678 dólares internacionales/hab./año en salud, contra 1.324 de Chile, con la mitad de mortalidad. Comparando con países de similar PBI per cápita (Hungría, Letonia, Chile, Malasia, Méjico), pagamos entre un 50% y un 70% más para obtener de un 30% a un 100% menos de reducción de mortalidad. 
Yendo a la cuestión social, la mortalidad materna y la infantil se relacionan estrechamente con la pobreza y la falta de escolaridad de las futuras mamás. Este problema cobra enorme relevancia cuando, según la Encuesta Permanente de Hogares, un 34,3% de las mujeres tiene escuela primaria o menos, y un 64% de las argentinas, según el Censo 2001, no tiene diploma secundario. Hay zonas peores; el 73% de las mujeres de Formosa y el 76% de las de Misiones estudiaron menos que secundario completo. Alarmante cuadro que se correlaciona con las cifras de mortalidad materna; de siete a diez veces mayores en el NOA y NEA respecto de la Ciudad de Buenos Aires. Un grupo del John Hopkins publicó recientemente que una mujer con primaria completa triplica las probabilidades de utilizar los servicios de salud prenatal disponibles. Sin embargo, un tercio de las argentinas no termina séptimo grado. Además, la pobreza se asocia, en mujeres de edad fértil, a depresión, tabaquismo, obesidad, hipertensión arterial y diabetes, todos factores que favorecen la mortalidad materna. 
Recientemente se conoció una investigación patrocinada por la Fundación Bill & Melinda Gates, en la que sobre 175 países (la Argentina incluida), el bajo nivel educativo de las mujeres per se explica un 50% de la mortalidad en niños menores de 5 años. La conclusión puede extrapolarse a la salud de las madres. Más aún, la escolaridad reduce el cáncer de mama y otros tumores de la mujer, además de bajar la muerte por infarto y otras enfermedades serias.
Las relaciones entre educación y salud son contundentes, y los nuevos estudios respecto de las relaciones entre corazón y cerebro parecen indicar que el proceso de escolarización genera cambios que perduran a lo largo de toda la vida y que protegen el funcionamiento del corazón y el sistema inmune, entre otros. 
Acciones¿Qué hacer, entonces? Además de pensar en reformar los procesos médicos y administrativos de nuestro sistema de salud, postergando intereses sectoriales y priorizando los del pueblo, deberíamos también redoblar los esfuerzos educativos, al menos en las comunidades más rezagadas. Este esfuerzo educativo es grande, porque implica duplicar la cantidad de mujeres que completan su educación secundaria, y al ritmo que venimos esto podría tardar 40 años. Luego un insumo básico de esta política es la urgencia. Debemos poder meter todo el empeño en un cambio histórico en el tiempo biográfico de una generación. Porque cada año miles de vidas se extinguen innecesariamente, a causa de nuestra ignorancia.

Cambio Demográfico y Agenda de Desarrollo en la Argentina

Habiendo nacido ya gran parte de sus protagonistas, podemos anticipar dos regímenes demográficos diferentes para el mundo del año 2030. Un régimen caracterizado por aumento de la edad del ciudadano promedio (falta de niños), socialmente desarrollado, y con baja fertilidad. El otro régimen, de ciudadanos jóvenes (abundancia de niños y adolescentes), bajo desarrollo social, y alta fertilidad. Ambos funcionan como dos poblaciones, la primera controla actualmente el mundo desarrollado, pero se extingue; la otra aumenta y heredará esa sociedad compleja propia del desarrollo. El paso de comando promete inestabilidad. Además, la transición ocurre junto a otra tendencia más revolucionaria aún: la urbanización. La Ciudad de Buenos Aires resulta un prototipo del proceso, y su análisis resulta decisivo para la próxima agenda de desarrollo nacional.

El Mundo Envejece

En 40 años se duplicará la proporción de personas mayores de 60 años en el mundo. Primeramente, por la caída de la fertilidad (cada mujer tiene a lo largo de su vida menos de dos hijos, luego no reemplaza a la pareja progenitora); además, la vida a edades avanzadas se prolonga. Los países desarrollados de Europa Central, el Commonwealth, y Asia del Este, presentan tasas de fertilidad total por debajo del nivel de reposición (2,1 hijo por mujer); América Latina se ubica en el límite de este valor (2,4). Contrariamente el sur de Asia y toda África, con tasas de fertilidad de 3 a 5,5 hijos/mujer, crecen poblacionalmente. En las sociedades avanzadas, además, la proporción de personas que viven sus últimos 15 años de vida no deja de reducirse. Y como la esperanza de vida se hereda únicamente en un 20 a 25%, estando el resto fuertemente determinado por factores socio-económicos, se entiende que la mortalidad de los adultos aumente en los países pobres de África y Asia del Sur.

El mundo se urbaniza

A partir del año 2006 la mitad de los humanos vivimos en ciudades. La urbanización crece a un promedio mundial de 1,5% por año, aunque Shanghái, Lagos, o Maracaibo, lo hacen entre el 4 y 6%. El fenómeno de la urbanización es imparable, y fomenta las migraciones en una forma nunca vista en la historia, hecho que promueve aún más la globalización. Para el 2030, siete de cada 10 seres humanos será citadino.

La urbanización progresiva aumenta los niveles de riqueza de los países, a pesar de contrastes como el de África y Asia, con urbanizaciones parecidas y niveles de desarrollo muy diferentes. De todas maneras, el 75% de los pobres en países subdesarrollados vive en zonas rurales, excepción hecha de América Latina, con el 60% de su pobreza urbana. La urbanización crea una geografía de las desigualdades, con áreas de pobreza y marginalidad junto a otras más aventajadas, con variaciones de mortalidad de hasta 10 veces entre una y otra. Las villas son sectores con carencia de servicios básicos, construcciones precarias, hacinamiento, asentamiento insalubres, propiedad insegura e irregular, y exclusión social. En el 2007 unos mil millones de personas vivían en villas, cifra que llegará a los mil cuatrocientos millones para el 2030.

Pero en las ciudades ocurre algo mucho más extraordinario para la historia del hombre. Allí tienen lugar experiencias innovadoras en materia de formas de vida, cultura, y comunicación. Esto genera una singular vitalidad, que suscita grupos de identidad por fuera del orden tradicional, enfrentamientos de clase, y la inestabilidad propia de la  “demografía de la discordia”. La relevancia geopolítica de las ciudades crece entonces con rapidez y por fuera de las Naciones, y aparecen estrategias internacionales de posicionamiento, alianzas entre ciudades, actividad diplomática propia.

“Paz geriátrica” y población en conflicto

En el interior de las sociedades envejecidas disminuyen los trabajadores, la economía desacelera, y el sistema de bienestar quiebra. Dado que 50% del crecimiento del PBI se ha debido a expansión demográfica y el resto a productividad, el proceso hará que la Unión Europea y Japón pierdan un 0.4% a 0.7% anual de su economía, y de 12 a 41% de sus trabajadores, arrastrando demanda de bienes y rentabilidad general. Además, para el 2040 los gastos de los ancianos requerirían 12% adicional del PBI actual típico de un país desarrollado, y crecerá la población discapacitada por efectos de la vejez.

Las sociedades con alto crecimiento demográfico poseen masas de jóvenes con escasa instrucción, alto desempleo, y pobreza. También son países políticamente débiles. Sin embargo aportarán la mayoría de los trabajadores. Durante los próximos 50 años la mitad de los nuevos trabajadores del globo nacerán en África y Pakistán, e inevitablemente migrarán hacia zonas desarrolladas, disminuyendo la calificación general de la población activa y su productividad. Además, la convivencia de grupos de edades y dinámicas socioeconómicas diferentes agudizará el conflicto.

Por la evolución demográfica global habrá países envejecidos y jóvenes. Desde 1995, dieciséis de los Estados más jóvenes de la tierra sufrieron conflictos domésticos serios. Además, el radicalismo islámico florece especialmente en Palestina (edad media: 16.8 años –año 2000-), Arabia Saudita (18.8), Afganistán (18.1), Irak (18.8), y Pakistán (18.9), donde el ciudadano medio es adolescente. Por el contrario, países como Japón, España, Alemania, o Italia, con edades superiores a los 50 años, perderán mucha de su iniciativa transformadora. El mundo entrará en la “Paz Geriátrica” descripta por Michael Hass, tipificada por potencias con ideas conservadoras del orden global. Y la urbanización agravará la conflictividad a causa de diferencias generacionales y socioeconómicas, flujo de inmigrantes y refugiados, y el surgimiento de una juventud ciudadana revolucionaria. A su vez el crecimiento demográfico diferencial podría seguir patrones étnicos o de clase, agravando la presión de un grupo sobre otro.

Envejecimiento y Urbanización en la Argentina

La Argentina crece poco. Entre el 2001 (36.260.130 Hab.) y 2010 (40.091.359 Hab.) se sumaron 3.831.229 nuevos habitantes. Asimismo nuestro país, aunque lejos de lo observado en Europa o Asia, envejece. Uno de cada cinco Argentinos será mayor de 64 años para el año 2050. Entonces, con poco más de 50 millones de habitantes, contaremos casi 10 millones de mayores. En el año 1995 nuestra población de personas menores de 5 años pasó a ser inferior a la de mayores de 64 años. Y entre el 2008 y el 2040 la población mayor de 65 años crecerá un 89% en la Argentina, comparado con un 49% para Italia y un 225% para Brasil. La edad media de nuestra población es 32 años, similar a Chile, una de las más altas de América Latina. Finalmente la Argentina se urbaniza. En el año 2001 nuestra población urbana formal crecía al 1%/año contra un 2% para la población en villas, donde habitan hoy el 26% de nuestras familias.

El caso especial de la Ciudad de Buenos Aires

Sin embargo, estas tendencias se distribuyen siguiendo el patrón descripto inicialmente de poblaciones de bajo crecimiento, envejecimiento, y desarrollo, versus poblaciones de alto crecimiento, juventud, y pobreza. Según datos del Censo 2010 la Ciudad de Buenos Aires creció un 4% en la década, contra 10,6% del total del país. En 10 años sumamos 115.000 nuevos porteños, cuando a tasas mundiales deberían ser 300.000. La Ciudad de Buenos Aires creció al 0,45% anual, bastante menos que San Pablo (1,3% por año), Sídney (0,77%), o Viena (1%). Sin embargo, hay indicios ciertos de que el sur de la ciudad, sí crece, y es más joven que su zona norte. La Comuna 8 (Soldati, Lugano, y Riachuelo) creció 14,26% en la década pasando de 161.642 habitantes en 2001 a 184.820 en el 2010, a una tasa del 1,5% anual, tres veces más rápido que el promedio. Recoleta en cambio perdió unos 2.000 habitantes pasando de 160.978 habitantes en 2001, a 158.103 habitantes en 2010. Además, en la Ciudad de Buenos Aires la mujer promedio en las poblaciones de las villas tendrá de 4 a 5 hijos  mientras que la fertilidad del resto de la Ciudad es 1,8 o incluso menor.

Las consecuencias de este proceso de dos velocidades son claras. En pocos años la mayoría de los jóvenes nacidos en la Capital provendrá de su zona sur, hecho que cambia drásticamente las perspectivas de planificación. Porque la zona sur de la ciudad proveerá la fuerza productiva del futuro, pero tiene una esperanza de vida 10 a 11 años menor que en Palermo. Además, el 66% de los adultos de Recoleta completó 14 años de estudio o más, contra 13% en la Comuna 8. Finalmente, sus habitantes viven en la cuenca del Riachuelo, privilegio que comparten con 1 de cada 6 Argentinos.

Trayendo las tendencias globales a lo descripto localmente, en un futuro cercano, para sostener la producción de bienes y servicios de la ciudad deberá aumentar la inmigración, los traslados desde el conurbano, ambas cosas, o caerá la economía. Por idénticas razones, una ciudad que crece poco vuelve impagables sus gastos sociales, debido a la disminución relativa del número de aportantes. Si bien el tamaño ideal de las ciudades es motivo de controversia mundial en estos días, no caben dudas de que las urbes pujantes, invariablemente aumentan fuertemente su población.

Demografía y agenda para el desarrollo

De lo analizado concluimos que la población Argentina crece muy poco; al ritmo actual aún faltan 30 años para el “país de 50 millones de habitantes” que planeó la Generación del 80’. Y la Ciudad de Buenos Aires, encabeza la tendencia, y desde el punto de vista demográfico se divide en dos. Una zona norte de crecimiento negativo y envejeciendo, mejor nivel adquisitivo y calificación laboral, y una zona sur joven y en expansión, pero con serias carencias sociales. Consecuentemente la fuerza laboral del futuro cercano transcurre su infancia bajo privaciones fuertemente condicionantes de su futuro.

A esta tendencia se suma el Gran Buenos Aires, que representa el 31% (1.225.845 Hab.)  de todos los nuevos Argentinos de la última década. Los 24 partidos del conurbano pasaron de 8.684.437 habitantes en 2001 a 9.910.282 en 2010. El resto de la Provincia de Buenos Aires sumó 541.380 personas más, Córdoba 300.000 aproximadamente, Santa Fe 200.000, y ningún otro distrito añadió más de 200.000 habitantes entre crecimiento vegetativo y migraciones. Los 24 partidos del conurbano bonaerense pasaron del 23% al 24% de la población Argentina. Y dado que esos municipios acumulan las mayores necesidades sociales, el fenómeno de las dos velocidades es reproducible para la totalidad de nuestro territorio.

El eje demográfico del país pasa por la ciudad de Buenos Aires, especialmente su zona sur, y el Conurbano bonaerense. Este conglomerado de 15 millones de persona representa más de un tercio de la población del país, la mayoría de su juventud, y nuestra oportunidad de crecimiento demográfico. Luego es imperioso planificar su desarrollo porque nuestro futuro poblacional está en juego. El peor escenario para el crecimiento urbano es la anarquía. Para ello, los expertos recomiendan la creación de un “equipo de planificación urbana” dedicado a integrar políticas hacia una forma coherente que redunde en una mayor organización de la vida común. El cuidado del ya degradado medioambiente de dicho territorio, la extensión de un sistema metropolitano de transportes, salud, y educación, políticas integradas de seguridad, y el desarrollo económico sostenible, son puntos que deberán ser abordados integradamente.

La Argentina, antes que territorio, es gente; es nuestro pueblo. Este crece especialmente en los sectores más necesitados, en torno de la Ciudad de Buenos Aires y el Gran Buenos Aires. Indefectiblemente, en los rostros de los niños y jóvenes de sus calles pobres es donde se juega nuestro destino. Como dijo Vladimir Putin a la asamblea de la Federación Rusa en el año 2006, no hablamos de otra cosa sino “…del amor, las mujeres, y los niños…”; que eso es precisamente “…el problema demográfico”.

Densidad de Médicos, Atención Primaria de la Salud, y Mortalidad

Dos de las cuestiones más importantes a resolver en el diseño de un sistema de salud son: primero, la relación entre cantidad de médicos y resultados de salud; en segundo lugar, las alternativas de organización del sistema de atención, y esos mismos resultados sanitarios. En principio existe una cierta relación entre disponibilidad de médico y utilización del servicio o mejor nivel de salud poblacional. Además, se ha observado que un sistema completo y robusto de atención primaria de la salud se asocia con caída de la mortalidad de la población.

Repercusión del Recurso Humano en Salud sobre el sistema

Una investigación^[1] testeó la intensidad y significación de la densidad poblacional de recurso humano en salud sobre la situación sanitaria de la población. Las variables de resultado para indicar el nivel de salud de la población fueron mortalidad infantil, mortalidad materna, y mortalidad en menores de 5 años, para cada país. Como predictores se utilizaron la densidad de médicos y enfermeras en la población. El análisis se controló para los efectos del ingreso, los niveles de educación materna, y el nivel de pobreza. Efectivamente la densidad de médicos en la población influye significativamente sobre la mortalidad materna, infantil, y la mortalidad en menores de 5 años, de los países. Los autores concluyeron que la densidad de recurso humano en salud es importante para interpretar la diferencia de mortalidad materno-infantil que se observa entre los países del planeta. El principal efecto se encuentra en relación con la mortalidad materna, y esto se atribuye a la profesionalización del cuidado del embarazo y parto, que requieren altos niveles de profesionalismo.

Atención primaria de la salud

La estrategia de Atención Primaria de la Salud fue iniciada por la Organización Mundial de la Salud en su conferencia de Alma-Ata en el año 1978, y redefinida en su reporte anual del año 2008. Consiste en la provisión de una serie de servicios de salud integradoras de todas las políticas que de manera directa o indirecta contribuyen al bienestar de las personas y comunidades. Es el primer nivel de atención, y asiste a la mayor variedad de problemas, todos ellos en sus estadios evolutivos iniciales; filosóficamente consiste en “poner a la gente primero”^[2] en el diseño y ejecución de políticas sanitarias.

A pesar de la variedad de formas específicas que los modelos de atención primaria adoptan de acuerdo a los diversos contextos^[3], atención primaria de la salud podría ser definido como una estrategia de organización del sistema de salud basada en un nivel de atención médica y provisión de servicios de salud que actúa como puerta de entrada para todos los nuevos problemas y necesidades de salud de la comunidad, se focaliza en la persona y no en la patología, está diseñado para prolongar los cuidados a lo largo del tiempo con criterio sistémico, y busca equidad y eficiencia para el sistema global^[4].

Hay estudios que demostraron que la presencia de médicos de atención primaria mejora la sobrevida y el estado de salud global de la comunidad. En un estudio se analizó la contribución del sistema de atención primaria de la salud de un país, a una serie de indicadores de salud, en 18 naciones pertenecientes a la OECD^[5]. La asociación entre desarrollo del sistema de atención primaria de la salud y menor mortalidad general fue independiente del PBI per cápita de los países estudiados, el número total de médicos cada millar de población, y el número de visitas ambulatorias al médico.

En este sentido, la promoción de estrategias de atención primaria de la salud parecen ser útiles para reducir la mortalidad, especialmente en grupos de bajos ingresos^[6]. En un estudio realizado en Estados Unidos se observó que la mortalidad de la población depende, entre otras cosas, de la estrategia de atención primaria en cada Estado. La influencia de la estratégica de atención primaria sobre la mortalidad fue independiente de las diferencias socioeconómicas y de la cantidad de médicos disponibles en la población. Esto refuerza la idea de que la forma de organizar el sistema es tanto o más importante que el aspecto simplemente cualitativo.

Los elementos estructurales que caracterizan a los sistemas de atención primaria de la salud son: (1) tipo de financiamiento de la salud (impuestos, seguridad social, o gasto de bolsillo); (2) distribución de recursos (grado de correlación entre recursos y necesidad; (3) médicos debidamente entrenados en atención primaria y accesibles; (4) accesibilidad de los servicios médicos de atención primaria para los pacientes; (5) longitudinalidad, vale decir, la organización del sistema a lo largo del tiempo para brindar cuidados a lo largo de todas las etapas del proceso de cuidados; (6) el contacto de primera mano entre paciente y médico; (7) el foco en los aspectos comunitarios de la práctica médica; y por último (8) la orientación hacia el núcleo familiar^[7]. Estos atributos han mostrado caracterizar con bastante exactitud los sistemas de salud en su estrategia de atención primaria, y han permitido diseñar herramientas de evaluación^[8].

Situación en la Argentina

La Argentina cuenta con 193 habitantes por cada médico. Esto es más del doble de lo recomendado, o a lo observado en otros países. En los países de la OECD, por ejemplo, se cuenta un médico cada 330 habitantes[9]. Sin embargo, la distribución de profesionales es extremadamente asimétrica.

Para que nos demos una idea, la Ciudad Autónoma de Buenos Aires posee de 7 a 10 veces más médicos por habitante que Chaco, Corrientes, Santiago del Estero, Misiones, Jujuy, o Salta. Esta diferencia en la distribución del recurso humano se correlaciona estrechamente con la mortalidad, especialmente con la mortalidad materna por cada una de las jurisdicciones.

Si se grafican en conjunto ambas variables, densidad de médicos y mortalidad materna, se observa que efectivamente aquellas provincias con mayor número de habitantes por médico son además las que exhiben mortalidad materna más elevada. En este sentido los datos nacionales confirman aquello que venía expresado en la literatura internacional discutido más arriba.

Conclusiones

De acuerdo a las investigaciones la densidad de profesionales médicos en la población constituye un determinante de la mortalidad de los países, especialmente de la mortalidad materna. De todos modos no sólo es relevante la densidad de médicos sino que también importa el nivel de organización de un robusto sistema de atención primaria de la salud. En la Argentina la densidad de profesionales correlaciona bastante bien con la mortalidad materna de las provincias, hecho que se condice con lo reportado por las investigaciones internacionales.

Una estrategia de recurso humano en salud para nuestro país debe incluir, entre otros, dos ingredientes fundamentales, a saber: redistribución de los médicos hacia las zonas donde el profesional escasea, y robustecimiento de una sólida estrategia de atención primaria de la salud.

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[1] Sudhir Anand, Till Bärnighausen. Human resources and health outcomes: cross-country econometric study. Lancet 2004; 364: 1603–1609

[2] WHO Regional Office for South-East Asia and WHO Regional Office for the Western Pacific. People at the centre of health care: harmonizing mind and body, people and systems. Geneva, World Health Organization, 2007.

[3] Yann Bourgueil, Anna Marek, Julien Mousquès. Three models of primary care organization in Europe, Canada, Australia and New-Zealand. QdS, n° 141 - April 2009

[4] The Johns Hopkins Primary Care Policy Center (PCPC). Definitions. http://www.jhsph.edu/pcpc/definitions.html

[5] James Macinko, Barbara Starfield, and Leiyu Shi. The Contribution of Primary Care Systems to Health Outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) Countries, 1970–1998. HSR: Health Services Research 2003; 38, (3): 831-865

[6] Shi L, Starfield B, Kennedy BP, Kawachi I. Income inequality, primary care, and health indicators. J Fam Pract 1999;48:275-84.

[7] Shi L, Starfield B, Xu J. Validating the Adult Primary Care Assessment Tool. J Fam Pract 2001;50:161W,175W

[8] Pasarin MI, Berra S, Rajmil L, Solans M, Borrell C, Starfield B. A tool to evaluate primary health care from the population perspective. Aten Primaria 2007;39:395-401.

[9] OECD Economic Data 2009, OECD

Juan Domingo Perón y la Felicidad del pueblo

En los últimos años han ganado dominio público las conclusiones de un trabajo de Redelmeier acerca de las influencias del estado socioeconómico en la mortalidad general. Los estudios fueron muy impresionantes porque se hicieron sobre ganadores de Oscar’s de la Academia de Hollywood. El autor observó que aquellos que ganaron un Oscar en su vida como actores presentaron menor mortalidad anual que los que no habían resultado galardonados (1). La conclusión fue que el éxito en la vida sería una condición para una vida más larga.   

MG Marmot, de la London Medical School, en un estudio publicado en 1996, había ya probado que la influencia de las variables socio-económicas sobre la mortalidad se extiende más allá del momento de la jubilación de una cohorte que estudiara previamente en 1970 (2). En aquella cohorte de 1970, el nivel del empleo y la posesión de un automóvil habían demostrado afectar fuertemente la mortalidad en los ingleses de entre 40 y 69 años; ésta fue más elevada para las personas con trabajos de menor jerarquía y nivel socioeconómico más bajo. En su estudio de 1996 la pregunta fue si el mismo fenómeno se observaría luego de la jubilación, momento en el cual estas variables deberían competir con los factores biológicos propios de la vejez. Luego de la jubilación las diferencias de mortalidad se atemperan, de manera independiente de la edad; es decir, el nuevo estatus socioeconómico de “jubilado” agregaría menos mortalidad a la edad que el estado de asalariado mal pago en un puesto no jerárquico. Ahora bien, el tipo de trabajo realizado durante la edad activa siguió influenciando la tasa anual de mortalidad en la vejez, más allá de los 69 años. Los autores concluyeron entonces que: las diferencias de mortalidad asociadas al estatus socioeconómico y la situación laboral son muy fuertes, y persisten, aunque morigeradas, más allá de la jubilación; y en segundo lugar, que las diferencias de mortalidad se reducen luego de la jubilación.

Las explicaciones son múltiples, pero la verdad es que “la asociación entre el estado socioeconómico y la sobrevida es enigmático”(3). Redelmeier y Singh, de Toronto, estudiaron la asociación entre tasa anual de mortalidad y el hecho de haber obtenido un premio de la Academia, entre guionistas de Films. Utilizaron una cohorte retrospectiva de 850 escritores que habían sido nominados par un premio de la academia. En general, los ganadores de un premio de  la academia son más exitosos: sus carreras duran u 14% más que la contrapartida, producen 34% más de películas, y estas son más populares, y además obtienen mayor número de  nuevas nominaciones. Sin embargo y contra lo esperado según el estudio previo, aquí, la mortalidad fue consistentemente mayor para los ganadores. El resultado es intrigante; en esencia, ganar un Oscar por actuar películas se asocia a mayor expectativa de vida, y ganarlo por escribir el guión, con menor. Los autores concluyen que, el mayor éxito puede llevar a una peor salud en algunos grupos, y a una mejor en otros.

Ahora bien, como ha demostrado una investigación realizada por Arthur Stone, la felicidad o autosatisfacción frente a la vida, ha demostrado aumentar luego de los 40 años de edad, y se hace máxima en la vejez (5). En la mitad de la vida ella se encuentra en su punto más bajo. Este hecho ha llamado la atención del periodismo internacional (6).

La cuestión de la felicidad posee un interés particular para las sociedades, y en este sentido se ha investigado acerca de las causas de altos niveles de autosatisfacción y felicidad en los países. El impresionante estudio de Inglehart (4) mostró que los niveles de autosatisfacción, conformidad con la vida, y felicidad, tenían que ver con tres factores fundamentales de los países: que poseyeran un cierto grado de desarrollo económico, el nivel de apertura democrática, y altos niveles de religiosidad. Es importante que mayor dinero no fue una condición de mayor felicidad, sino que los factores de libertades cívicas y espiritualidad eran más determinantes. Una investigación realizada por Fowler y colaboradores, confirmó luego que uno de los factores determinantes en la felicidad de las personas, es que compartan una red social donde otros son felices a su vez. En conclusión, la felicidad del pueblo, como decía Perón, parece ser un requisito indispensable de la felicidad individual.

1)-Redelmeier DA, Singh SM. Survival of Academy award winning actors and actresses. Ann Intern Med 2001; 134: 955-962

2)-Marmot MG, Shipley MJ. Do socioeconomic differences in mortality persist alter retirement? 25 year follow-up from the first Whitehall study. BMJ 1996; 313: 1177-1180

3)-Redelmeier DA, Singh SM. Longevity of screenwriters who win an academy award: longitudinal study. BMJ 2001; 323: 1491-1496

4)-Ronald Inglehart, Roberto Foa, Christopher Peterson, Christian Welzel. Development, Freedom, and Rising Happiness. A Global Perspective (1981–2007). Perspectives on Psychological Sciences 2008; 4 (3): 264-285

5)-Arthur A. Stone, Joseph E. Schwartz, Joan E. Broderick, Angus Deaton. A snapshot of the age distribution of psychological well-being in the United States. PNAS, 17 May 2010

6)-Age and happiness. The U-bend of life Why, beyond middle age, people get happier as they get older. The Economist, Dec 16th 2010

7)-James H Fowler, Nicholas A Christakis. Dynamic spread of happiness in a large social network: longitudinal analysis over 20 years in the Framingham Heart Study. BMJ 2008;337:a2338

Mucho se ha escrito acerca de la influencia que tiene la escolarización sobre la salud de las personas. El caso de la salud materno-infantil es de particular relevancia. Si bien ha sido consistentemente demostrado que el nivel educativo de las mujeres repercute fuertemente sobre la mortalidad infantil, las causas no han sido aclaradas aún.

Educación materna y mortalidad infantil

Gran parte de la mortalidad infantil depende de la educación materna[1]. Un estudio recientemente publicado con el apoyo de la Fundación Bill y Melinda Gates[2] en el cual se comprueba para 175 países, la Argentina incluida, que el nivel educativo de las mujeres explica la mitad de la mortalidad en niños menores de 5 años de edad. La otra mitad se debe a pobreza, disponibilidad de servicios médicos, y enfermedades prevalentes. Además, cada año que se incrementa la escolaridad promedio de las mujeres en edad fértil, la mortalidad en niños menores de 5 años se reduce un 10% (Figura 1).

Este trabajo confirma hallazgos de un sinnúmero de estudios previos en los cuales se observó un fenómeno muy parecido.

Educación materna y embarazo saludable

Un estudio recientemente publicado[1] demuestra las mujeres utilizan los servicios de salud indispensables para la reducción de la mortalidad infantil, en estricta relación con su situación socioeconómica. Se han definido las tres “E” de la salud materna, como “economía”, “educación”, y “empoderamiento”. El citado trabajo demuestra que la tasa de visitas prenatales al obstetra (Figura 2), o la atención del parto por personal debidamente entrenado (Figura 3), varían según las mujeres se ubiquen en el quintilo de mayor o menor ingreso, nivel educativo, o nivel de empoderamiento (autonomía, capacidad de decisión, y otros parámetros).

Este problema de las influencias del nivel educativo sobre la mortalidad infantil cobra enorme relevancia en nuestro país, debido a que según datos de la Encuesta Permanente de Hogares, 34,3% de las mujeres tiene escuela primaria o menos, y el 64% de las argentinas, según el Censo 2001, no completó sus estudios más allá de un secundario incompleto (Figura 4). En el interior del país la situación educativa de la mujer es peor aún. Poseen menos estudios que un secundario el 73% de las mujeres en Formosa y el 76% de las de misiones.

En este contexto, si bien no resulta sencillo medir la relación entre nivel educativo y utilización de los servicios de salud, analizando los datos provistos por la encuesta nacional de factores de riesgo del año 2005, se observa, para las mujeres del conurbano bonaerense, que la proporción de ellas que alguna vez se realizó una mamografía es menor cuando se trata de alguien que tiene menos que un primario completo, en comparación con mujeres con primario completo o más (Figura 5). 

Esta diferencia en la utilización de una práctica de salud tan esencial para la mujer adulta como ser la realización de al menos una mamografía en la vida, muestra claramente que el nivel educativo posee influencias en la utilización de los servicios de salud en el caso de las mujeres.

Como conclusión, se puede decir que aumentar el nivel educativo de las mujeres constituye una medida probadamente efectiva para aumentar la utilización de los servicios médicos para la mujer, y que ha demostrado reducir la mortalidad infantil.

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[1] Ahmed S, Creanga AA, Gillespie DG, Tsui AO (2010) Economic Status, Education and Empowerment: Implications for Maternal Health Service Utilization in Developing Countries. PLoS ONE, 5(6): e11190. 

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[1] John C. Caldwell. Mortality in relation to economic development. Bulletin of the World Health Organization 2003, 81 (11)

[2] Emmanuela Gakidou, Krycia Cowling, Rafael Lozano, Christopher J L Murray. Increased educational attainment and its effect on child mortality in 175 countries between 1970 and 2009: a systematic analysis. Lancet 2010; 376: 959–74

Política y Organización

Para Aristóteles la comunidad humana encuentra dos fundamentos: el placer, y los beneficios de la cooperación. Cuando el griego define a lo político dice dos cosas centrales. La primera, que “…el hombre es por naturaleza un animal político, y, por eso, aun sin tener necesidad de ayuda recíproca, los hombres tienden a la convivencia”^[1]. Es decir que lo político es una característica propia de un conjunto de acciones que sólo surgen de la convivencia en comunidad, y el hombre tiende a esto naturalmente, por el simple hecho de ser hombre. Preferimos vivir juntos por una especie de placer encontrado en la convivencia. Los hombres “…se reúnen por el mero vivir, y constituyen la comunidad política”, concluye el autor. Lo segundo que dice Aristóteles es que a los hombres, “…también la utilidad común los une, en la medida en que a cada uno le impulsa la participación en el bienestar”. Vale decir que los hombres forman comunidades porque esto es mejor a los efectos de conseguir todo aquello relacionado con una vida feliz; el máximo bien se obtiene por la cooperación, luego se busca vivir en comunidades.

El centro del cual surgen ambas acciones, placer de la convivencia y búsqueda de cooperación, es la “politicidad” humana. Me parece interesante avanzar entonces sobre una definición de “politicidad”, entendiendo esta como aquella característica inherente al hombre según la cual tiende a actualizar acciones políticas, así como la sexualidad es el núcleo desde el cual un individuo expresa acciones sexuales, la corporeidad, el eje desde donde emanan acciones corporales, o la “religiosidad”, resulta la propiedad de un ser capaz de actos religiosos.

Hasta aquí el intento de definición podría parecer tautológico; pero en realidad, las acciones políticas fueron reunidas en los conceptos de placer por la convivencia y búsqueda de cooperación, luego la politicidad no es otra cosa sino el origen de ambas en sus aspectos grupales. Las acciones políticas son todas aquellas tendientes a cooperar y a convivir (en el sentido del placer de estar juntos); presuponen entonces un grupo, tienen lugar exclusivamente en el seno de un conjunto de seres humanos, y determinan una cierta unidad, una cierta coordinación, un comportamiento particular del conjunto humano, que se conoce con el nombre de “comunidad”. Y la comunidad es un conjunto de individuos organizados; en el caso del hombre, organizados para conseguir los beneficios de la convivencia, la felicidad, y de la cooperación, el bienestar. La politicidad humana es esa característica propia que hace que tendamos a cooperar para conseguir nuestros fines, y a convivir en aras de ser felices.

Desde ambos puntos de vista entonces, tanto desde la perspectiva de la convivencia placentera como desde la cooperación, la política es la organización de la vida colectiva en torno a la consecución de ese bien fundamental genéricamente denominado felicidad humana. Felicidad que surge del simple convivir, como hemos dicho, del placer de estar juntos, y del cooperar, del acto colectivo destinado a conseguir un bienestar inalcanzable mediante iniciativas individuales aisladas, pero imprescindible para la plenitud de la vida. En esta organización del colectivo humano en torno de ambos fines descriptos reside la esencia de la politicidad humana.

Qué es organizar

Ahora bien, organizar significa sacar de acciones diversas ejercidas por agentes individuales diversos, un resultado propio de la agrupación y distinto de los resultados de las acciones particulares tomadas separadamente. Retomando entonces lo dicho antes acerca de la politicidad, la política, actuar políticamente, hacer política, será algo así como desplegar o actualizar una serie de acciones vinculadas a la toma de decisiones que los hombres hacen, y que son capaces de generar en los individuos del grupo una serie de actos particulares que redundan en un fin colectivo propio del conjunto, y distinto de los efectos de cada acción individual aislada. Este resultado comunitario es el motivo de la misma vida colectiva organizada, y no persigue otra cosa que la felicidad humana, la cual necesita de la acción comunitaria en virtud del placer de la convivencia, y por las propiedades únicas de la cooperación a la hora de propiciar el bienestar (hay bienes que sólo se obtienen a través del esfuerzo conjunto organizado).

Política es organización de hombres libres

Pero a su vez hay un elemento diferenciador en las comunidades humanas que hace que, contrariamente a los otros colectivos animales, determine el nacimiento de lo político. Este elemento diferenciador es la libertad. Expresa Aristóteles que “…el gobierno político es sobre hombres libres e iguales…”^[2], para diferenciarlo del gobierno despótico, que es el ejercido sobre inferiores y sometidos. Si los individuos a organizar son libres, entonces el esfuerzo organizacional, tanto para convivir en paz como para cooperar para el bien, se denomina político. Luego la política es la actividad humana tendiente a organizar una comunidad que se somete a un tipo especial de comando o principio organizador, diferente de la simple fuerza, o de la acción y reacción; este principio organizador es un elemento nuevo y distinto: lo político. Lo propio del mando político sobre el subordinado es que éste último interioriza el mandato; vale decir, advierte la intencionalidad del mismo en orden a su propio fin de felicidad. Y en consecuencia obedece. Por ello no se trata de una imposición liza y llana. Y dado que las acciones se especifican por sus fines, así entendemos que es cortar porque concebimos que sea algo cortado, un grupo humano de seres libres orientado a la consecución de sus fines de convivencia placentera y cooperación permite comprender la naturaleza de la acción política. Llámase “política” a toda acción ejercida por un ser humano, tendiente a colaborar de una u otra forma dentro de un grupo de individuos libres, para que convivan placenteramente y consigan la felicidad por la cooperación.

Hay jerarquías de organización

Estas acciones políticas poseen niveles de subordinado, como votar o pagar impuestos, y otros de comando, como legislar o impartir justicia. Pero en ambos casos se trata de acciones orientadas al mismo fin comunitario: la felicidad, surgida de la convivencia y de la cooperación; luego en ambos casos se trata de acciones políticas. La jerarquía en realidad viene dada por una cuestión de magnitud: cuánto afectan las acciones políticas de un individuo determinado a la organización colectiva; y de calidad: no es lo mismo guiar, ordenar, que seguir, y obedecer. En este interjuego de actores con diferente posición relativa respecto de la organización social, las acciones políticas poseen diferentes tipos: conquista del poder, contienda electoral, mantenimiento del orden público, lealtad al superior político o a las propias ideas de organización, debate de asuntos públicos, cooperación con el orden ciudadano, defensa de la libertad individual y colectiva, y muchas otras.

Nótese que no hemos hablado hasta aquí de “bien” y “mal”, y no lo haremos por ahora. Nos hemos referido a “felicidad”, un término suficientemente amplio como para que se lo entienda dotado de elementos objetivos (bienes exteriores, salud, educación), en una concepción clásica, o bien como una experiencia enteramente subjetiva (satisfacción). A esta altura del debate no hacen falta mayores precisiones. Sea como sea, la necesaria vinculación al todo comunitario nos libra de por sí de los excesos con que un individualismo desbordado pudiera querer entender los términos de “su propia felicidad”. Aquí se habla de felicidad comunitaria; y en este contexto siempre hay una referencia objetiva, que si no se quiere aceptar provenga de la “naturaleza humana”, al menos habrá que aceptar como impuesta por la “felicidad del otro”.

Conclusión

Los seres humanos vivimos juntos porque lo deseamos (placer de la convivencia), y porque nos conviene (beneficios de la cooperación). La procuración de ambas finalidades transforma a un conjunto en una comunidad. Ambas finalidades surgen de la coordinación de acciones individuales en el todo colectivo; esta coordinación es aquello que se denomina “organización”. El elemento diferenciador de la comunidad es que cada individuo es “libre”, con lo cual la pauta organizacional conlleva necesariamente un principio de asentimiento por parte del individuo. Además, la organización define jerarquías vinculadas a aspectos cuali-cuantitativos de las acciones individuales en relación al todo. El despliegue de esta compleja actividad se origina en la politicidad humana, y constituye propiamente, todo el rico arco de las acciones denominadas “política”.

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[1] Aristóteles, Política, III, 6, 3 (1278b). García-Valdéz, Manuela (trad.). Madrid 1994, Gredos

[2] Aristóteles, Política, I, 7, 2 (1255b). García-Valdéz, Manuela (trad.). Madrid 1994, Gredos