Dos de las cuestiones más importantes a resolver en el diseño de un sistema de salud son: primero, la relación entre cantidad de médicos y resultados de salud; en segundo lugar, las alternativas de organización del sistema de atención, y esos mismos resultados sanitarios. En principio existe una cierta relación entre disponibilidad de médico y utilización del servicio o mejor nivel de salud poblacional. Además, se ha observado que un sistema completo y robusto de atención primaria de la salud se asocia con caída de la mortalidad de la población.
Repercusión del Recurso Humano en Salud sobre el sistema
Una investigación[1] testeó la intensidad y significación de la densidad poblacional de recurso humano en salud sobre la situación sanitaria de la población. Las variables de resultado para indicar el nivel de salud de la población fueron mortalidad infantil, mortalidad materna, y mortalidad en menores de 5 años, para cada país. Como predictores se utilizaron la densidad de médicos y enfermeras en la población. El análisis se controló para los efectos del ingreso, los niveles de educación materna, y el nivel de pobreza. Efectivamente la densidad de médicos en la población influye significativamente sobre la mortalidad materna, infantil, y la mortalidad en menores de 5 años, de los países. Los autores concluyeron que la densidad de recurso humano en salud es importante para interpretar la diferencia de mortalidad materno-infantil que se observa entre los países del planeta. El principal efecto se encuentra en relación con la mortalidad materna, y esto se atribuye a la profesionalización del cuidado del embarazo y parto, que requieren altos niveles de profesionalismo.
Atención primaria de la salud
La estrategia de Atención Primaria de la Salud fue iniciada por la Organización Mundial de la Salud en su conferencia de Alma-Ata en el año 1978, y redefinida en su reporte anual del año 2008. Consiste en la provisión de una serie de servicios de salud integradoras de todas las políticas que de manera directa o indirecta contribuyen al bienestar de las personas y comunidades. Es el primer nivel de atención, y asiste a la mayor variedad de problemas, todos ellos en sus estadios evolutivos iniciales; filosóficamente consiste en “poner a la gente primero”[2] en el diseño y ejecución de políticas sanitarias.
A pesar de la variedad de formas específicas que los modelos de atención primaria adoptan de acuerdo a los diversos contextos[3], atención primaria de la salud podría ser definido como una estrategia de organización del sistema de salud basada en un nivel de atención médica y provisión de servicios de salud que actúa como puerta de entrada para todos los nuevos problemas y necesidades de salud de la comunidad, se focaliza en la persona y no en la patología, está diseñado para prolongar los cuidados a lo largo del tiempo con criterio sistémico, y busca equidad y eficiencia para el sistema global[4].
Hay estudios que demostraron que la presencia de médicos de atención primaria mejora la sobrevida y el estado de salud global de la comunidad. En un estudio se analizó la contribución del sistema de atención primaria de la salud de un país, a una serie de indicadores de salud, en 18 naciones pertenecientes a la OECD[5]. La asociación entre desarrollo del sistema de atención primaria de la salud y menor mortalidad general fue independiente del PBI per cápita de los países estudiados, el número total de médicos cada millar de población, y el número de visitas ambulatorias al médico.
En este sentido, la promoción de estrategias de atención primaria de la salud parecen ser útiles para reducir la mortalidad, especialmente en grupos de bajos ingresos[6]. En un estudio realizado en Estados Unidos se observó que la mortalidad de la población depende, entre otras cosas, de la estrategia de atención primaria en cada Estado. La influencia de la estratégica de atención primaria sobre la mortalidad fue independiente de las diferencias socioeconómicas y de la cantidad de médicos disponibles en la población. Esto refuerza la idea de que la forma de organizar el sistema es tanto o más importante que el aspecto simplemente cualitativo.
Los elementos estructurales que caracterizan a los sistemas de atención primaria de la salud son: (1) tipo de financiamiento de la salud (impuestos, seguridad social, o gasto de bolsillo); (2) distribución de recursos (grado de correlación entre recursos y necesidad; (3) médicos debidamente entrenados en atención primaria y accesibles; (4) accesibilidad de los servicios médicos de atención primaria para los pacientes; (5) longitudinalidad, vale decir, la organización del sistema a lo largo del tiempo para brindar cuidados a lo largo de todas las etapas del proceso de cuidados; (6) el contacto de primera mano entre paciente y médico; (7) el foco en los aspectos comunitarios de la práctica médica; y por último (8) la orientación hacia el núcleo familiar[7]. Estos atributos han mostrado caracterizar con bastante exactitud los sistemas de salud en su estrategia de atención primaria, y han permitido diseñar herramientas de evaluación[8].
Situación en la Argentina
La Argentina cuenta con 193 habitantes por cada médico. Esto es más del doble de lo recomendado, o a lo observado en otros países. En los países de la OECD, por ejemplo, se cuenta un médico cada 330 habitantes[9]. Sin embargo, la distribución de profesionales es extremadamente asimétrica.
Para que nos demos una idea, la Ciudad Autónoma de Buenos Aires posee de 7 a 10 veces más médicos por habitante que Chaco, Corrientes, Santiago del Estero, Misiones, Jujuy, o Salta. Esta diferencia en la distribución del recurso humano se correlaciona estrechamente con la mortalidad, especialmente con la mortalidad materna por cada una de las jurisdicciones.
Si se grafican en conjunto ambas variables, densidad de médicos y mortalidad materna, se observa que efectivamente aquellas provincias con mayor número de habitantes por médico son además las que exhiben mortalidad materna más elevada. En este sentido los datos nacionales confirman aquello que venía expresado en la literatura internacional discutido más arriba.
Conclusiones
De acuerdo a las investigaciones la densidad de profesionales médicos en la población constituye un determinante de la mortalidad de los países, especialmente de la mortalidad materna. De todos modos no sólo es relevante la densidad de médicos sino que también importa el nivel de organización de un robusto sistema de atención primaria de la salud. En la Argentina la densidad de profesionales correlaciona bastante bien con la mortalidad materna de las provincias, hecho que se condice con lo reportado por las investigaciones internacionales.
Una estrategia de recurso humano en salud para nuestro país debe incluir, entre otros, dos ingredientes fundamentales, a saber: redistribución de los médicos hacia las zonas donde el profesional escasea, y robustecimiento de una sólida estrategia de atención primaria de la salud.
[1] Sudhir Anand, Till Bärnighausen. Human resources and health outcomes: cross-country econometric study. Lancet 2004; 364: 1603–1609
[2] WHO Regional Office for South-East Asia and WHO Regional Office for the Western Pacific. People at the centre of health care: harmonizing mind and body, people and systems. Geneva, World Health Organization, 2007.
[3] Yann Bourgueil, Anna Marek, Julien Mousquès. Three models of primary care organization in Europe, Canada, Australia and New-Zealand. QdS, n° 141 - April 2009
[4] The Johns Hopkins Primary Care Policy Center (PCPC). Definitions. http://www.jhsph.edu/pcpc/definitions.html
[5] James Macinko, Barbara Starfield, and Leiyu Shi. The Contribution of Primary Care Systems to Health Outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) Countries, 1970–1998. HSR: Health Services Research 2003; 38, (3): 831-865
[6] Shi L, Starfield B, Kennedy BP, Kawachi I. Income inequality, primary care, and health indicators. J Fam Pract 1999;48:275-84.
[7] Shi L, Starfield B, Xu J. Validating the Adult Primary Care Assessment Tool. J Fam Pract 2001;50:161W,175W
[8] Pasarin MI, Berra S, Rajmil L, Solans M, Borrell C, Starfield B. A tool to evaluate primary health care from the population perspective. Aten Primaria 2007;39:395-401.
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